Eduskunnan vuonna 2010 hyväksymällä terveydenhuoltolailla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon käytännön toimintaa koottiin saman lain alle. Hyvinvointialueuudistuksen jälkeen on selkeä tarve uudistaa sote-hallintolakien lisäksi myös potilastyötä ohjaavia säädöksiä. Pääministeri Orpon hallitusohjelmassa todetaan, että terveydenhuoltolakia uudistetaan ja sen perusteella annettuja asetuksia tarkastellaan erikoissairaanhoidon työnjakoa koskevien säädösten kuten keskittämisasetuksen osalta. Uudistus on tarpeen hallintorakenteiden muututtua. Vielä tärkeämpää on löytää ratkaisuja nykyisiin terveydenhuollon haasteisiin.
Terveydenhuollon ongelmista on puhuttu paljon. Varsin vähän on esitetty ratkaisuja. Hyvinvointialueilta on nostettu esille riittävän rahoituksen puute. Media kertoo rajuista terveydenhuollon rahoituksen leikkauksista. Kuitenkin vuodelle 2024 valtion talousarvioesityksessä hyvinvointialueiden valtionrahoitus on yhteensä noin 24,6 miljardia euroa ja ensi vuonna 26,2 miljardia. Hyvinvointialueiden rahoitus nousee tänä vuonna vuoden 2023 rahoitukseen verrattuna noin 1,2 miljardia euroa ja ensi vuonna tulee nousua lisää 1,6 miljardia. Summat ovat massiivisia. Silti puhutaan leikkauksista, vaikka lisää rahaa on tulossa runsaasti. Hallitusohjelman mukaan hallituskauden aikana jaetaan noin 10 miljardia euroa lisää rahoitusta hyvinvointialueille. Toimintojen leikkaamisesta valittavat Vantaa-Keravan ja Itä-Uudenmaan hyvinvointialueet kasvattivat menojaan vuonna 2023 lähes 20 %. Voidaanko tällaista menojen kasvua kuvata säästämiseksi ja kulujen leikkaamiseksi?
Rahalla ei kuitenkaan saada henkilöstöä, sillä työikäinen väestö vähenee Suomessa nopeasti. Useilla muillakin aloilla kuten teollisuudessa on työvoimapula. Tästä huolimatta henkilökuntamäärä sosiaali- ja terveydenhuollossa lisääntyy. Se on lähes kaksinkertaistunut 2000-luvun aikana. Terveys- ja sosiaalipalveluissa oli 432 000 työllistä marraskuussa 2023. Lisäys vuoden aikana oli 12 000 työntekijää. Henkilöstöpulasta valittava Helsingin yliopistosairaala esimerkiksi lisäsi vuonna 2023 henkilöstöä lähes 700 työntekijällä. Tilanne on kestämätön. Eivät kaikki voi olla työssä sote-palveluissa eikä koko valtion budjettia voida käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Tarvitaan toiminnan tehostamista ja painopisteiden asettamista. Ohjaava lainsäädäntö voisi olla tehokkain väline eduskunnan pakottaessa muutokseen.
Lailla maata on rakennettava
Johan Ludvig Runebergin Vänrikki Stoolin tarinoiden runossa maaherra toteaa ”Mut laki, ennen mua syntynyt, myös jälkeheni jää.”. Lait eivät ole enää sellaisia kuin maaherra Wibeliuksen aikana. Elämme aikaa, jolloin toimintaympäristö muuttuu nopeasti. Tarvitaan nopeasti muuttuvaa lainsäädäntöä, joka vastaa kulloiseenkin tilanteeseen. Terveydenhuoltolakia onkin ehditty paikkailla eduskunnan toimesta jo noin 35 kertaa eli laskennallisesti kaksi kertaa vuodessa. Myös asetukset ovat nähneet monia muutoksia. Laista on tullut tilkkutäkki, jossa yhtä asiaa on korjattu kerrallaan, mutta kokonaisuuden hallinta on ollut hukassa. Nyt on tärkeää löytää suuret linjat ja selkeät tavoitteet.
Nykyinen terveydenhuoltolaki on pitkälti julistava. Tätä kuvaavat lain 2 §:n verbit. Pykälässä nousevat esille sanat ”edistää”, ”ylläpitää”, ”kaventaa”, ”toteuttaa”, ”vahvistaa”. Säädöksissä korostuu sana ”suunnitelma”, vaikka naapurimaassammekin on jo luovuttu 5-vuotissuunnitelmista. Lukuisilla asetuksilla pyrittiin hoidon laatua parantamaan ja toimintaa tehostamaan. Ne menevät syvälle hoidon järjestämisen yksityiskohtiin usein jopa diagnoosikohtaisesti. Säädöksiä laadittaessa tavoiteltiin pitkälti tulevaa uutta sosiaali- ja terveydenhuollon hallintorakennetta. Erityisesti asetusten kautta pyrittiin luomaan jokaiseen maakuntaan vahva keskussairaala. Tämä tarkoitti synnytysten ja leikkaustoiminnan keskittämistä. Eniten tämä näkyi vanhojen aluesairaaloiden toiminnan kapeutumisena. Erikoissairaanhoito keskittyi säädösten myötä maakunnan keskussairaalaan, joka myös vastasi laajasti kattavista päivystyspalveluista.
Perusterveydenhuollon painotus säädöksissä oli heikkoa. Poliittinen keskustelu kentällä käytiin erikoissairaanhoidosta. Median ja myös valvovien viranomaisten kiinnostus keskittyi kirurgisiin leikkausjonoihin. Perusterveydenhuollosta ei juuri puhuttu. Hoidon jatkuvuus oli kirjattu lakiin omassa velvoittavassa pykälässä (49§). Tämän pykälän toteutumisen valvonta on kokonaan unohdettu, vaikka vahva tieteellinen näyttö osoittaa, että saman yleislääkärin hoitaessa potilasta hoidon laatu paranee, sairastuvuus ja kuolleisuus vähenevät merkittävästi, terveydenhuollon palveluiden kokonaistarve ja -kustannukset pienenevät ja potilastyytyväisyys paranee. Vielä vuonna 1999 potilas asioi saman lääkärin kanssa 90 %:ssa käynneistä, mutta nyt alle 30 % kohtaa saman lääkärin perusterveydenhuollossa.
Terveydenhuollolle selkeät tavoitteet
Suomen terveydenhuollon säädöksissä tulisi selkeästi todeta, mitä tavoitellaan. Tällöin on hyvä lähteä liikkeelle perustuslaista. Lain 19 §:n kolmannessa momentissa todetaan: ”Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.”. Nyt perustuslakia on lähdetty tulkitsemaan yksinomaan yksilön näkökulmasta, ei väestön terveyden näkökulmasta. Yhden potilaan lääkehoito on voinut maksaa saman verran kuin muutaman pienen terveysaseman pyörittäminen vuoden ajan. Tällainen tulkinta on johtanut huonoon kansanterveyteen ja erikoissairaanhoidon kustannusten kasvuun sekä perusterveydenhuollon rappeutumiseen.
Onko parempi pyrkiä tarjoamaan jollekin muutamia viikkoja lisää elinaikaa kalliilla syöpälääkkeillä, vai useammalle tuhannelle ihmiselle perustason ennaltaehkäiseviä palveluita? On esitetty, että Suomi menettää joka vuosi 175 000 elinvuotta estettävissä oleviin syihin. Useat näistä vuosista voitaisiin pelastaa, jos resurssit suunnattaisiin muualle kuin erikoissairaanhoitoon. Elinaikahyödystä on näyttöä vain noin puolella uusista syöpälääkkeistä. Kolmen vuoden kuluttua hyväksymisestä näyttö puuttuu edelleen kolmasosalta. Yli puolet uusista, kalliista syöpälääkkeistä ei arvioinnin mukaan tuota lisähyötyä tai hyöty on vähäinen.
Suomi käyttää yhdessä Ruotsin kanssa Pohjoismaista eniten kansantuotteesta terveydenhuoltoon. Tanska, Norja ja Islanti käyttävät vähemmän eikä siellä keskustella yhtä paljon huonosti toimivasta terveydenhuollosta. Suomessa on ilmeisesti tällä hetkellä tilanne, että käytämme liian paljon rahoitusta terveydenhuoltoon. Samalla saamme huonommin vaikuttavan terveydenhuollon. Esimerkiksi voi ottaa USA:n, joka käyttää hyvin runsaasti rahoitusta niin kansatuoteosuudella kuin dollareilla mitattuna terveydenhuoltoon. Sillä on teollisuusmaista huonoin väestön terveys kovilla mittareilla kuten väestön odotetussa eliniässä. Syyksi on nostettu panostaminen kalliiseen ”Hi Tech”-lääketieteeseen samalla unohtaen väestön hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut.
Lainsäädäntöä pitäisi alkaa toteuttaa Suomen perustuslain mukaisesti ja nostaa koko väestön hyvä terveys keskeisimmäksi tavoitteeksi. Tärkeintä on nähdä koko väestön hyvä terveys eikä yksilön kaiken edelle menevät oikeudet palveluihin ilman velvollisuuksia. Helpoiten väestön terveyden summafunktiota voidaan parantaa, kun resurssit kohdistetaan palveluita eniten tarvitseville. Silloin myös yksilön oikeuksia voidaan parhaiten toteuttaa tasapuolisesti. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista toteaa, että ”Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä.”. Perustuslaissa todetaan, että riittävä on ”sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään”. Eduskunta siis päättäköön, mitkä ovat riittävät voimavarat. Keskeisin tavoite tulee olla koko väestön terveys.
Menetetyt elinvuodet mittariksi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuottaa runsaasti arvokkaita tilastoja terveyspalveluiden käytöstä. Näitä käytetään kuvaamaan hyvinvointialueiden sairastavuutta. Niiden pohjalta alueet saavat rahoituksen toimintaansa. Sen määrää päätettäessä perustana ovat monet erilaiset tarvetekijät. Tällaisia ovat esimerkiksi tehtyjen diagnoosien määrä ja alueen väestön ikärakenne. Sairastavuuden erot ja diagnoosien määrät voivat liittyä hyvin resursoituun julkiseen palvelujärjestelmään. Se voi selittää sitä, että Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella alakouluikäisistä pojista 20 prosentilla on ADHD-diagnoosi. Jokaisesta tehdystä diagnoosista kilahtaa lisää rahoitusta hyvinvointialueen kassaan. Laskentamalli voi periaatteessa johtaa siihen, että mitä huonommin alue väestön terveyden hoitaa, sitä enemmän se saa rahoitusta.
Tavoitteena tulisi olla, että jokainen suomalainen eläisi terveenä 75-vuotiaaksi. Sen iän yli menevät vuodet ovat plussaa ja tietysti edelleen tavoiteltava asia, mutta niitä ei ehkä tulisi käyttää terveydenhuollon rahoituksen perusteena. Rahoituksen mittariksi voitaisiin ottaa kunkin hyvinvointialueen menetettyjen elinvuosien määrä eli PYLL (Potential Years of Life Lost) -indeksi. PYLL on kansainvälisesti laajasti käytetty hyvinvoinnin ja terveyden mittari. Se kuvaa ennen 75-ikävuotta menetettyjen elinvuosien määrää väestössä. Ikävakiointi ja standardiväestön käyttö mahdollistavat luotettavan vertailun. Mittari on hyvin luotettava kuvaamaan alueiden eroa palvelutarpeessa. Samalla paikallisesti ja valtakunnallisesti nähtäisiin, että resursseja tarvitaan myös muualle kuin terveydenhuoltoon pyrittäessä väestön hyvään terveyteen. Tarvitaan ratkaisuja, jotka ottavat huomioon alkoholi-, tupakka-, asunto-, koulutus- ja työvoimapoliittiset toimenpiteet. Alueella tulosten parantumisen tulisi tuottaa kosolti lisärahoitusta.
Turhia menetyksiä koituu Suomessa eniten alkoholista. Itsemurhat ovat kohonneet toiselle sijalle iskeemisten sydänsairauksien ohi. Iskeemiset sydänsairaudet ovat Suomessa vain hieman edellä huumekuolemia, jotka ovat nousemassa turhia menetyksiä aiheuttavien tekijöiden kärkikolmikkoon. Suomesta löytyy hyvinvointialueita, joissa huumekuolemat ovat johtavana syynä menetettyihin elinvuosiin. Kallis erikoissairaanhoito ei tähän alkoholin, huumeiden ja itsemurhien kolminaisuuteen pysty vaikuttamaan. Paras vaikutus saadaan usein aivan muilla keinoilla kuin panostamalla sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Työttömän miehen saaminen työhön antaa hänelle tutkimusten mukaan viisi vuotta lisää odotettavissa olevaa elinaikaa. Ehkä kannattaisi panostaa työllisyyspolitiikkaan.
Tehokkuutta palveluihin
Osaava henkilöstö on kaikkein tärkein tekijä, kun pyritään vaikuttaviin palveluihin. Työvoima tulee saada suunnattua niihin tehtäviin, jotka tuottavat eniten terveyttä ja hyvinvointia. Hukkatyötä on tehtävä mahdollisimman vähän. Sote-henkilöstön määrää ei voida lisätä nykyisestä, koska työikäinen väestö pienenee. Itse asiassa sote-työntekijöiden määrää on vähennettävä, vaikka palvelutarve kasvaa. Tämä ei tule olemaan helppo tehtävä.
Nykyinen hallitusohjelma nostaa vahvasti esille digitalisaation merkityksen julkisten palveluiden tehostamisessa. Koronaepidemia opetti, että monta asiaa voidaan tehdä etänä. Tekoälyn kehitys kertoo lisääntyvistä mahdollisuuksista siirtää myös terveydenhuollon tehtäviä koneille. Suomessa 93 prosentilla väestöstä on älypuhelin käytössä. Mobiiliyhteyksien määrä on kaksinkertainen väestöön suhteutettuna. Valokaapelia on kaivettu pitkiä matkoja maastoon.
On selvää, että kaikki eivät pysty käyttämään digitaalisia palveluita eivätkä kaikki sosiaali- ja terveystoimen palvelut sovellu etänä ja digitaalisesti hoidettaviksi. Kuitenkin yli puolet väestöstä on hyvin perillä digilaitteiden käytöstä. Hyvin moni omainen tai läheinen hoitaa mieluiten osan lastensa tai vanhustensa palveluista aikariippumattomasti etäpalveluna. Ohjelmistojen tulee kuitenkin olla helppokäyttöisiä. On tärkeää, että ohjelmistot ja toimintatavat ovat yhtenäiset koko maassa ja noudattavat samanlaista toimintojen normistoa.
Tietotekniikan mahdollisuudet käyttöön
Näkymät digitaalisten ja etäpalveluiden toteuttamiseksi ovat kehittyneet niin nopeasti, että lainsäädäntö ei ole pysynyt mukana. Vaatimus tietojärjestelmien yhteensovittamisesta löytyy terveydenhuoltolaista (33§). Valtioneuvoston uusi asetus hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen sisällöstä ja valmistelusta nostaa esille yhteistyön sähköisissä palveluissa ja tietojärjestelmissä (4§).
Yhteistyöstä pitäisi sopia. Hyvinvointialueet kuitenkin haluavat kehittää omia ohjelmistoja. Usein keskeisin valintakriteeri ohjelmistolle on, että se on eri kuin naapurissa olevalla hyvinvointialueella tai kunnalla. Kansallinen yhteensovittaminen on vähäistä. Tämä kertoo siitä, että hyvinvointialueilla on liikaa rahaa käytössä. Erilaista projektirahoitusta on saatu niin paljon, että muiden oppeja ei tarvitse käyttää. Pyörän voi keksiä ihan itse. Valtiorahoituksessa luodut ohjelmistot eivät kelpaa kaikille. Asetus yhteistyöstä kehottaa sopimaan, mutta pakotetta ei ole ja rahaa on runsaasti tehdä ikiomia sovelluksia.
Ohjelmistojen kenttä muuttuu tekoälyn vaikutuksesta nopeasti. Tämä tarkoittaa sitä, että käytännössä kaikki suuret asiakas- ja potilastiedon käsittelyn tietojärjestelmät vanhenevat käsiin. Uusia tekoälyä hyödyntäviä järjestelmiä ei ole vielä maailmalta löydettävissä. Suomi yksin on liian pieni maa näitä suuria järjestelmiä kehittämään. EU keskittyy säätelemään ja rajoittamaan digitaalisia innovaatioita. Amerikka ja Kiina tekoälyn osaajina eroavat niin paljon eurooppalaisesta ajattelusta, että voi olla vaikea sieltä hakea oppia.
Oikea ratkaisu nykytilanteessa voisi olla, että suurten tietojärjestelmien suhteen jäädään odottamaan. Vanhoilla järjestelmillä on paras pyrkiä pärjäämään vielä useampia vuosia. Voimat tulisi keskittää keveiden, muuntumiskykyisten suoraan asiakasrajapintaan suunnattujen järjestelmien kehittämiseen. Siinä voisivat innovatiiviset startup-yritykset näyttää kykyjään. Tuotteiden tulee olla liitettävissä helposti käytännön hoitoprosessiin ja tiedonkeruuseen. Hyviksi testatut järjestelmät tulee lainsäädännön ja rahoituksen niukkuuden avulla pakottaa koko maahan yhtenäiseen käyttöön.
Asiakasrajapinnassa toimivien järjestelmien tulisi koko ajan kerätä automaattisesti tietoa. Kerätty tieto tulisi pystyä yhdistämään Kansaneläkelaitoksen Kanta-arkiston tietoihin sekä muihin tietokantoihin. Tekoälyohjelmistojen tulee olla valmiudessa analysoida ilman viivytystä koottuja valtakunnallisia tietoja sekä oppia niistä.
Tekoälystä jokaiselle oma kuiskaaja
Jokainen lääkäri, hoitaja ja myös potilas tarvitsee kuiskaajan ehdottamaan toimintatapaa ongelman ratkaisemiseksi. Jatkuvasti uutta oppiva tekoäly voisi olla sellainen. Käyttäjien tulee kuitenkin aina tiedostaa, että kuiskaaja voi olla väärässä ja erehtyä neuvoissaan. Viimekädessä potilaan, hoitajan ja lääkärin on itse tehtävä päätös, miten toimia. Heidän tulee tuntea omien kuiskaajiensa kyvyt ja mahdollisuudet. Potilaalla tulee aina olla tilaisuus pyytää toinen mielipide ongelmaansa omalta hoitajaltaan tai lääkäriltään. Tarvitaan jokaiselle potilaalle omatiimi ja omalääkäri, joilla on vastuu potilaan hyvinvoinnista.
Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä (toisiolaki) tuli voimaan vuonna 2019. Harvaa lakia on arvosteltu yhtä paljon. Se on käytännössä pysäyttänyt tutkijalähtöisen suurten kansantautien tilastoihin perustuvan tutkimuksen Suomessa. Pääministeri Orpon hallitusohjelmassa todetaan, että hallituskautena ratkaistaan sote-tiedon toisiolain ja -käytön haasteet niin, että voidaan edistää Suomessa tehtävää tutkimusta ja mahdollisuutta hyödyntää tietoa. Tieteellisen tutkimuksen lisäksi on erityisen tärkeää, että lainsäädäntö tukee vahvasti tiedon ja tietokantojen avulla yksittäisen potilaan hoitoa. Osa potilaan ongelmien ratkaisusta voitaisiin siirtää kuiskaajan hoidettavaksi. Silloin kuiskaajalla tulee olla käytettävissään kaikki mahdollinen tieto potilaasta, mutta myös laajat terveystietokannat koko Suomen väestöstä. Kuiskaaja voisi ratkaista sille sopivat ongelmat. Terveydenhuollon henkilöstö voi tällöin keskittyä niihin potilaisiin, jotka eivät digimaailmaa hallitse ja tehtäviin, joita ei voida siirtää kuiskaajalle.
Äly tutkii vaivat vammautuneen, kokee säryt sairastuneen, ratkaisun tuo kuumekäyrän arvoitukseen. Hoitaa taidoin terveyttä. Parantaa, jos tauti pahenee. Kun käy hyvin, terveeksi tekee. Tiedon lahjan tarjoaa. Väsymättä uuden tiedon kaivaa tietokannoista laajoista. Oppii uutta vanhan päälle. Kertoo opin lääkärille, kuiskaa neuvon hoitajalle, potilasta muistuttaa, terveyttä tarjoaa.
Timo Keistinen, lääkintöneuvos emeritus