Meri taivaan ja veden välissä laskeutuu myöhäissyksyn aamun hämärässä. Aallot taivuttavat pintaa kuin kvanttisoppa kiehuisi loputtomassa väreilyssä. Jokainen aalto liikkuu lukemattomissa rypyissä. Vaahtoa kertyy aallon harjalle. Saarten suojassa viileä vesi oikenee. Aallot siliävät laskoksiksi. Syksyn nouseva aurinko välkkyy lyhyen aikaa. Pilvet ajelehtivat taivaalla. Aurinko nostaa syvyydestä esiin veden tumman pimeyden. Välillä meren pinta kiiltää ja heijastaa kuin peili. Lumisen laiturin päässä vesi antaa katsoa lävitseen kuin samean vihreän pullon pohjalle. Et voi irrottaa aaltoa vedestä, et tietää, missä yksi aalto vaihtuu toiseen.
Olen lähdössä äidin kohdussa matkalle kauas. Uutta elämän polkua raivaamaan. Ohut lumi peittää saaren rannan heinikon. Meri odottaa jääpeitettä. Matkaan kutsuvat meren aavat, avarat ulapat. On pian aika rohjeta, kauaksi kättäni ojentaa. Nähdä, kuinka maailmankaikkeus on ruuvattu kokoon. Kosmisen tyhjiön kvanttikohina kuuluu jo korvissani. Äidin sydämen lyönnit kaikuvat matalina sointeina. Outoudelta ei voi välttyä. Kerronta ei koskaan pysty selittämään todellisuutta.
Myöhäissyksyllä 1900-luvun puolivälissä lähti äitini sukulaisten puisella keskimoottorilla varustetulla vanhalla kalastusveneellä kolme viikkoa ennen syntymäni laskettua aikaa Pohjois-Kustavin saaresta kohti Helsinginrantaa mantereen puolelle. Pysyvä lumi oli ohuena ehtinyt sataa, mutta meri oli vielä auki. Helsingin kylästä mantereelta matka jatkui linja-autolla kohti Turkua. Äitini ei halunnut synnyttää saaressa, joten liikkeellä tuli olla ajoissa. Kolme viikkoa oli hyvä aika odottaa synnytyksen alkua sukulaisten luona kortteerissa Turussa. Niinpä synnyin vuonna 1890 perustetussa Heidekenin synnytyssairaalassa Turussa yksityispotilaana. Varakas sukulainen oli antanut rahat mukaan nuorelle synnyttäjälle. Matka-aika kotoa synnytyssairaalaan oli ajallisesti pidempi kuin Lapin tuntureilla tai Kainuun takametsissä. Meren jäädyttyä olisi ollut vain odotettava jäiden vahvistumista kantamaan hevosta ja rekeä.
Yksi synnytyssairaala lopettanut vuosittain
Suomessa synnytykset siirtyivät vähitellen kotoa sairaaloihin 1900-luvulta lähtien. 1940-luvulla noin puolet synnyttäjistä synnytti sairaalassa. Luku oli 1950-luvun alussa jo lähes 60 %. Nyt lähes kaikki (99,2 % vuonna 2022) synnytykset tapahtuvat sairaaloissa. Samalla synnytysten turvallisuus on parantunut. Nykyinen asetus edellyttää synnytyssairaalalta vähintään noin 1000 vuosittaista synnytystä. Niiden lisäksi edellytetään sairaalalta useita valmiuksia ja usean erikoissalan lääkärin päivystystä, jotta voidaan vastata nopeasti harvoin esiintyviin synnytyksen tilanteisiin.
Synnytyslaitosten määrä on pienentynyt vuosikymmenten ajan. Keskimäärin yksi synnytyssairaala on lopettanut vuosittain toimintansa. Kehitys näyttää jatkuvan. Vuonna 1991 Suomessa oli 49 synnytyssairaalaa. Vuonna 2023 niitä oli jäljellä 23. Tänä vuonna lopetuksen kohteeksi joutuu yli 1000 vuosittaisen synnytyksen Lohjan sairaala. Ensi vuonna loppunevat synnytykset Länsi-Pohjan keskussairaalassa Kemissä.
Synnytyssairaalan lopettaminen on ollut aina poliittisesti vaikea päätös paikkakunnalla. Tunnetasolla se on merkinnyt alueen kehitysedellytysten alasajoa. Kysymys ei ole ollut vain katoavista työpaikoista ja palveluista, vaan uskosta tulevaisuuteen. Se on aina merkinnyt väestön vähenemistä ja asukkaiden poismuuton kiihtymistä. Synnytystoiminnan loppumista on harvoin perusteltu taloudellisilla syillä. Synnytysten säilymisestä oltaisiin monella paikkakunnalla oltu valmiit maksamaan.
Kustannukset harvoin peruste
Normaali synnytys ei itsessään ole terveydenhuollossa kallis tapahtuma. Kustannukset tulevat siitä, että mahdollisiin ongelmiin synnytyksen aikana tulee varautua. Tarvitaan välitöntä leikkausvalmiutta ja paljon osaavaa henkilökuntaa. Lapsen elämän hinta on korkea eikä synnytyksessä saa mikään mennä vikaan. Laatuvaatimukset toiminnalle ovat koko ajan nousseet. Ennen yksi sairaalan gynekologi ja yksi lastenlääkäri pystyivät päivystämään pienen sairaalan synnytystoimintaa kuukaudesta toiseen. Se oli lääkärille elämäntapa. He usein asuivat sairaalan alueella muun henkilökunnan kanssa. Nyt yhden päivystysringin ylläpito edellyttää vähintään 6 – 8 lääkäriä, jotta päivystysvuorokausia ei tulisi päivystäjälle 3 – 4 enempää kuukaudessa.
Haluttaessa synnytysten loppuminen mahdollistaa merkittävät säästöt. Sairaalan naistentautien ja synnytysten sekä lastentautien osastot voidaan lopettaa. Keskosten hoitoon tarkoitetusta keskolasta voidaan luopua. Leikkaussalin ei enää tarvitse olla jatkuvassa valmiudessa ja henkilökunnan paikalla. Henkilökuntaa voidaan siten vähentää useita kymmeniä. Suurempaan sairaalaan siirtyvät synnytykset eivät välttämättä vaadi uudessa paikassa resurssien lisäämistä. Synnytysten määrä on tippunut aikaisemmasta jo alle puoleen Suomessa. Tyhjää kapasiteettia siis riittää. Todellisuudessa säästöt ovat yleensä jääneet vähäisiksi. Sairaala on keksinyt nopeasti uutta toimintaa ja henkilökuntaa ei todellisuudessa ole vähennetty.
Potilasturvallisuus
Maailmanlaajuisesti lapsikuolleisuus on yhä suuri ongelma, vaikka viime vuosikymmeninä lasten kuolemissa onkin tapahtunut merkittävää laskua. Lasten kuolleisuutta voidaan pitää terveydenhuollon laadun ja toimivuuden tärkeimpänä mittarina. Synnytys on lapsen ja synnyttäjän näkökulmasta riskialtis tapahtumana, jossa hyvin toimivalla terveydenhuollolla voidaan saavuttaa paljon.
Tilastojen mukaan vuosina 1816–1865 lähes yksi sadasta äidistä menehtyi synnytykseen. Vielä 1900-luvun alussa kuoli 350 äitiä 100 000:ta synnytystä kohden. Nykyään arviolta kolme äitiä kuolee 100 000:ta synnytystä kohden. Tämä tarkoittaa noin yhtä raskauteen liittyvää kuolemaa vuodessa Suomessa, vaikka synnyttäjät ovat yhä iäkkäämpiä ja usein sairastavat vaikeitakin pitkäaikaissairauksia. Vielä 1900-luvun alussa 10–20 prosenttia lapsista kuoli alle yksivuotiaana. Nykyisin vain 0,4 prosenttia lapsista kuolee joko synnytyksessä tai ensimmäisen elinvuotensa aikana. Yleisimmät syyt ovat synnynnäiset epämuodostumat tai merkittävä keskosuus. Myönteinen kehitys ei ole pysähtynyt Suomessa, sillä alle 16-vuotiaiden lasten kuolleisuus laski 50 prosenttia vuosien 2005 ja 2020 välillä. Synnytysten keskittäminen on yksi tekijä tässä myönteisessä kehityksessä.
Henkilöstö
Vuonna 2021 sote-palvelut työllistivät yhteensä 421 494 henkilöä Tilastokeskuksen mukaan. Henkilöstömäärä on lähes kaksinkertaistunut 2000-luvun alusta. Suomessa on noin 6 000 työikäistä lääkäriä enemmän kuin 2000-luvun alussa ja määrän ennakoidaan edelleen kasvavan nopeasti. Koulutuksen aloituspaikkoja on kaksinkertaistettu 2000-luvulla. Tänä syksynä paikkoja lisättiin edelleen 70:llä. Lisäksi ulkomailla lääketiedettä opiskelee Kelan tilastojen mukaan lähes 1200 suomalaista. Miltei kaikki heistä aikovat palata Suomeen. Lisäksi Suomessa toimii noin 1200 ulkomaalaista lääkäri. Lääkäreistä ei siis pitäisi olla puutetta. Vuosituhannen vaihteessa moni lääkäri ja hoitaja oli Suomessa työtön.
Henkilöstöpulaa on harvoin käytetty perusteluna synnytystoiminnan lopettamisessa. Kätilöt ja synnytyslääkärit ovat aina olleet valmiit venymään, jos työtunteja on tarvittu enemmän. Yötyöstä ja päivystyksistä ei ole kieltäydytty. Sen sijaan henkilökunta on usein lähtenyt barrikadeille puolustamaan omaa synnytyssairaalaa. Ensimmäistä kertaa Lohjan sairaalan synnytystoiminnan lopettamisen yhteydessä on nostettu esille vaikeus saada henkilökuntaa. Suurin puute on päivystävistä anestesialääkäreistä. Jotain on siis ilmapiirissä muuttunut.
Työ ei ylipäätään enää näyttele lääkäreille niin suurta roolia elämässä kuin aiemmilla sukupolvilla. Joka neljäs hyvinvointialueiden lääkäri tekee osa-aikatyötä. Yksityispuolella osa-aikatyö on paljon tavallisempaa. Esimerkiksi Oulussa 64 prosenttia perusterveydenhuollon lääkäreistä on osa-aikatyössä. Perusterveydenhuollon päivystykset on Suomessa suurelta osin siirretty keikkalääkäreille. Harva virassa oleva perusterveydenhuollon lääkäri enää suostuu päivystämään, kun täysin kokematon keikkalääkäri voi saada häneen verrattuna työstä tuplapalkan.
Vapaa-ajan arvostus on noussut. Työn katsotaan rasittavan liikaa. Puolipäivätyössä oleva lääkäri pystyy ostamaan Teslan Y-mallin. Miksi tarvitsisi hankkia kallista S-mallia. Verottaja ottaa joka tapauksessa kokopäivätyössä olevalta toisesta puolikkaasta yli puolet. Vähemmälläkin tulee siis toimeen. Vapaa-aikaa ei veroteta.
Synnytyssairaaloiden tulevaisuus
Lohjan sairaalan synnytyksiä ei enää tunnu olevan mahdollista pelastaa, vaikka lääkäreitä löytyisikin. Vuosikymmeniä on ollut nähtävissä, että HUS keskittää erikoissairaanhoitoa ja synnytyksiä Uudellamaalla kolmeen sairaalaan eli Meilahteen, Jorviin ja Hyvinkäälle. Tämä on näkynyt voimakkaana uusien tilojen rakentamisena. Meilahden Naistenklinikkaa on laajennettu, Jorvissa synnytysyksikkö siirtyy uusiin tiloihin ja Hyvinkään sairaala kasvaa. Päätöstä Porvoon, Tammisaaren, Lohjan ja Kätilöopiston synnytysten lopettamisesta ei ole varsinaisesti kerrottu etukäteen. Niihin vain on ajauduttu, kun uudet tilat Uudenmaan kolmessa pääsairaalassa alkoivat olla valmiina. Kehityksen virta on vienyt omalla painollaan eteenpäin.
Synnytystoiminnan loppuminen on usein kertonut alueen vähittäisestä alasajosta. Väestömäärä on hiipunut ja eritysesti synnytysikäiset naiset kaikonneet. Lohjan väestömäärä kasvoi 1980-luvulta nopeasti, mutta onko nyt kehitys kääntynyt toiseen suuntaan? Tutkimusyhtiö MDI ennustaa Lohjan kaupungin väestön vähenevän tulevien 15 vuoden aikana viidellä prosentilla eli yli 2000 hengellä. Ehkä Lohjan päättäjien tulisi nopeasti saada ratayhteys Helsinkiin ja halpoja omakotitalotontteja aseman, päiväkodin ja koulun viereen. Etätyön lisääntyminen koronan jälkeen voisi avata mahdollisuuksia kaupungille. Ehkä Matti Vanhasen puutarhametropolin malli voisi nyt toteutua uudessa työnteon tavassa. Junalla voisi käydä kerran viikossa työpaikalla Helsingissä tai vaikka harvemmin. Asunnot olisivat halpoja ja lapsilla tilaa leikkiä. Synnytyssairaalan juna kuitenkin meni jo. Lohjalaiset tulevat syntymään Jorvissa. Ehkä myös kaupunki taantuu, kuten on käynyt aina ennenkin synnytyssairaalan menettäneiden kaupunkien kohdalla.
On vaikea arvioida, mikä tulee olemaan seuraava sulkeutuva synnytyssairaala Kemin jälkeen. Vuosikymmeniä jatkunut kehitys tulee kuitenkin etenemään, vaikka se hidastuisi. Katseet voi kääntää itäiseen Suomeen. Kokonaishedelmällisyysluku oli pienin Kymenlaaksossa (1,01), Pohjois-Karjalassa (1,14) ja Etelä-Karjalassa (1,16). Kaupungeista suurin lasku hedelmällisyydessä oli Savonlinnassa ja Joensuussa. Etelä-Savon synnytykset ovat kymmenessä vuodessa puolittuneet. Väestön terve kehitys edellyttäisi kaksinkertaista syntyvyyttä. Kaakkoinen Suomi kuihtuu, kun ennusteen mukaan noin 20 prosenttia väestöstä katoaa 15 vuoden kuluessa. Muuttajat ovat nuoria naisia, joka hakeutuvat koulutukseen ja katoavat kasvukeskuksiin.
Kaakkois-Suomen ongelma on sieltä puuttuva vahva keskus. Mikkelin ja Lappeenrannan vuosittaiset synnytysten luvut ovat reippaasti alle asetuksen määräämän 1000 rajan. Kotkan kohdalla ne voivat mennä alle tuhannen jo tänä vuonna. Maantieteellisesti kasvukeskus olisi voinut olla Kouvola, jos se olisi aikanaan onnistunut kaappaamaan Viipurin kaupungin perinnön. Aika on kuitenkin ajanut Kouvolan ohitse. Kuusankosken aluesairaalasta loppuivat synnytykset jo vuonna 2002. Ennusteen mukaan Kouvolan väestö vähenee 15 vuodessa 15 prosentilla eli lähes 12 000 hengellä. Joensuussa ollaan jo alle tuhannessa synnytyksessä, Kajaanista puhumattakaan. Rovaniemen synnytykset tuskin nousevat yli tuhannen, vaikka Kemin synnytykset loppuvat.
Pitkät etäisyydet turvaavat Rovaniemen, Kajaanin ja Joensuun synnytystoimintaa. Kuopion yliopistosairaalan synnytysten määrä voi jo parin vuoden kuluttua olla pienempi kuin Suomen pienimmän hyvinvointialueen eli Keski-Pohjanmaan. Tulevaisuuteen luotetaan 67 000 asukkaan Keski-Pohjanmaalla. Seutu on lapsirikasta. Kokonaishedelmällisyys on siellä maan suurin. Esimerkiksi Luodon kunnassa syntyy 3,61 lasta naista kohden. Seudulla on hyvä asua ja tuntea olonsa turvalliseksi. Luodossa on maan pienin työnhakijoiden prosenttiosuus työttömistä.
Jokainen lapsi on arvokas
Synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon osalta potilasturvallisuushaasteet ovat erittäin mittavia, koska hoidossa tapahtuneet virheet vaikuttavat lapsen koko elinaikaan. Hätäkeisarileikkauksia joudutaan suorittamaan vajaassa kahdessa prosentissa kaikista synnytyksistä. Riittävän suuri volyymi sairaalassa antaa paremmat mahdollisuudet ylläpitää ja kehittää koko henkilökunnan osaamista hätä- ja erityistilanteissa.
Synnytystoiminta on luonteeltaan päivystyksenomaista toimintaa, mutta myös eroa muuhun päivystystoimintaan on olemassa. Synnytysten kyseessä ollen päivystyksellinen hätätilanne syntyy useimmiten potilaan ollessa jo sairaalassa synnyttämässä. Ongelmat syntyvät usein vasta synnytyksen edettyä loppuvaiheeseen. Hätä muissa päivystystoiminnoissa (mm. kirurgia, sisätaudit) sen sijaan syntyy tavallisesti sairaalan ulkopuolella, jolloin välimatka sairaalaan on merkittävä tekijä. Matkasynnytyksiä tapahtuu eniten suurissa kaupungeissa kuten Helsingin seudulla. Taustalla ovat usein kulttuuritekijät ja riittämätön synnyttäjän ja perheen valmentaminen tulevaan synnytykseen. Lapissa matkasynnytykset ovat harvinaisia.
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE antoi synnytystoiminnasta lausuntonsa 2010. Se totesi, että eettiset periaatteet saattavat joutua joskus vastakkain synnytyksen hyvässä hoidossa. Turvallinen odotusaika, synnytysten tuki ja vauva-ajan riittävät palvelut ovat syntyvän lapsen elinikäisen hyvinvoinnin perusta. Raskaus, synnytys ja sen jälkeinen aika vaikuttavat vauvan ja perheen hyvinvointiin ja uuden ihmisen koko elämänkaareen.
Lapsen kasvun ja kehityksen perusedellytys on synnytystapahtumaa edeltävän, synnytyksen aikaisen ja synnytyksen jälkeisen hoidon hyvä taso. Syntyvällä lapsella on oltava oikeus terveyteen ja hyvinvointiin, sillä se kertoo lapsen orastavan elämän arvosta yhteiskunnassa. Keskeisiä arvoja ovat syntyvän lapsen, äidin ja perheen oikeus terveyteen, hyvinvointiin, yhdenvertaisuuteen ja oikeudenmukaisuuteen sekä itsemääräämiseen.
Lapsi vai koiranpentu
Kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän uudistamista koskevat päätökset kietoutuvat kysymyksiin valtion alueellisesta kehityksestä ja alueiden välisistä suhteista. Sekä keskittämisen kannattajat että vastustajat välttävät puhumasta suoraan sairaalaverkosta aluekehitykseen vaikuttavana poliittisena päätöksenä. Keskustelu sairaaloiden sijainnista, lukumäärästä ja työnjaosta jatkuu. Synnytyssairaalan lopettaminen kertoo jo tapahtuneesta väestökadosta. Lopetus samalla kiihdyttää väestömuutosta. Muutos on paljon nopeampi kuin osataan ennustaa. Väestö kutistuu yhä pienemmäksi, kohti tuntematonta. Tuloksena on talous, joka junnaa paikallaan vuodesta toiseen. Seurauksia voi käydä katsomassa Itä-Suomen harmaantuneissa ja tyhjentyneissä kylissä. Nyt muutos alkaa näkyä jo maakuntakeskuksissakin.
Sosiaali- ja terveydenhuoltoon panostaminen vie voimavaroja muulta yhteiskunnan toiminnalta. Sillä ei syntyvyyteen ja väestökehitykseen voida vaikuttaa. Perhepoliittisilla uudistuksilla on paremmat mahdollisuudet kannustaa syntyvyyttä lisäävästi. Onnistuneita esimerkkejä ovat vuoden 1973 päivähoitolaki ja 1990-luvun alun säädökset kotihoidon tuesta. Syntyvyys nousi, mutta vaikutukset eivät ole olleet pitkäaikaisia ja voimakkaita. Mikään maa ei ole vielä keksinyt ihmelääkettä saada syntyvyys takaisin vakaata väestökehitystä ylläpitäväksi.
Tulevaisuus tarjoaa loputtomasti mahdollisuuksia muuttaa suuntaa. Siinä sivussa olosuhteet, alueet ja yhteiskunta muuttuvat. Huomisesta voi aavistaa säännönmukaisuudet jatkuvassa muutoksessa. Voi tuntea pitkän ajan liikkeen, joka lähtee menneisyydestä. Näkymä suodattuu maitomaisessa valossa. Hopeisen auringon pystyy aavistamaan sumun takaa. Voitko valita, haluatko kuulla oman lapsen käynnin pehmeät askeleet aamutuimaan, vai koiranpennun liikkeet?
Timo Keistinen, lääkintöneuvos emeritus