Koronaepidemia on johtanut leikkausjonojen kasvuun ja uudet hyvinvointialueet ovat toivoneet miljardirahoitusta hoitojonojen purkuun. Hallitus on nyt tammikuussa 2023 miettimässä 700 miljoonan euron lisärahoitusta hyvinvointialueille, jotta puutteita saataisiin korjattua. Samalla vaje sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on koko maassa vaikea. Erityinen vaje koskee peruspalveluita ja vanhushoitoa. Lisärahoitus leikkausjonojen purkuun voi johtaa henkilöstövajeen pahenemiseen. Samalla terveydenhuollon painopiste siirtyisi yhä enemmän erikoispalveluihin vastoin rakenneuudistuksen tavoitteita. Lisärahoitus voi siis johtaa peruspalveluiden heikkenemiseen.
Suomessa koronaepidemia on onnistuttu hoitamaan monia maita paremmin. Väestön eliniän odote on supistunut vain joitakin viikkoja, kun joissain maissa nähdään odotetun eliniän putoavan useammalla vuodella. Epidemia on aiheuttanut terveydenhuollolle voimakkaan rasituksen. Vaikka rokotuksilla on tilanne saatu hallintaan, vielä vuoden 2022 lopulla oli usein sairaalahoidossa yli 1000 koronapotilasta. Määrää on vaikea hahmottaa. Sitä voi verrata Suomen suurimpaan ei-yliopistolliseen keskussairaalaan, Keski-Suomen uuteen keskussairaalaan, jossa on 368 vuodepaikkaa. Koronan takia sairaalahoidossa oli vielä viime vuonna useana kuukautena kolmen Suomen suurimman ei-yliopistollisen sairaalan verran koronapotilaita.
On selvää, että tällainen määrä uusia ennakoimattomia potilaita sairaaloissa vaikuttaa muuhun toimintaan. Sairaalat toimivat normaalioloissa hieman yli 80 prosentin kuormituksella. Muuta toimintaa on jouduttu vähentämään koronapotilaiden takia. Koska erityisesti epidemian alussa tehohoitoa vaativia potilaita oli paljon, tarkoitti tämä erityisesti leikkaustoiminnan vähentämistä. Voimavaroja jouduttiin myös perusterveydenhuollossa siirtämään testauksiin, rokotuksiin ja lievempien tapausten hoitoon. Vielä on epäselvää, mitkä vaikutukset tästä on pitkän ajan kuluessa väestön terveydelle. Pelottavinta on se, että uusia syöpiä on nyt löydetty vähemmän kuin aikaisempina vuosina. Korona tuskin vähentää syöpäsairastavuutta. Toisaalta infektioiden kuten influenssan määrä väheni etätyön ja rajoitusten myötä.
Resurssit lisääntyneet, mutta myös tarve
Suomen terveydenhuollon suurimmat ongelmat liittyvät huonosti toimiviin peruspalveluihin. Erikoissairaanhoidon palvelut ovat lisääntyneet viimeisten vuosikymmenten aikana voimakkaasti, samalla kun esimerkiksi terveyskeskuslääkäreiden määrä on pysynyt samana. Päivystysten ruuhkat johtuvat pitkälti siitä, että vanhusten kotihoidon tuki on huonosti järjestetty ja ainoa paikka, mistä palveluihin pääsee, on ajaa ambulanssilla sairaalan päivystykseen.
Terveydenhuollon perustoteamuksia on se, että sairaalassa ei ole koskaan tyhjää sänkyä ja että kukaan ei ole täysin terve. Jos ei jotain vaivaa tai sairautta löydy, on potilasta tutkittu liian vähän. Viimeistään yliopistosairaalassa potilaalle saadaan aina diagnoosi. Tämä tarkoittaa sitä, että terveydenhuollossa on aina täyttämätöntä tarvetta. Sama koskee myös sosiaalipalveluita. Koskaan ei voida järjestää vanhushuoltoa liian hyvin ja kattavasti. Kun puhutaan sosiaali- ja terveydenhuollossa jatkuvista säästöistä ja supistuksista on syytä muistaa, että Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö on viimeisen 20 vuoden aikana lisääntynyt lähes 200.000 työntekijällä samalla, kun työikäisten määrä on vähentynyt. Samanaikaisesti terveydenhuollon menot ovat kaksinkertaistuneet ja yhä suurempi osa kasvaneesta kansantuotteesta käytetään terveydenhuoltoon.
Perustuslain mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät terveyspalvelut. Missään ei ole määritelty, mitkä ovat riittävät palvelut. Terveydenhuoltolain mukaan potilaita on hoidettava yhtenäisin periaattein. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut yhtenäisen hoidon perusteet. Yhtenäisiä kirurgisten leikkaushoitojen perusteita on pyritty toteuttamaan käytännössä kovin ottein muun muassa kokoamalla osaamista ja laatua isompiin sairaaloihin keskittämisasetuksella. Taustalla on ollut havainto, että pienissä sairaaloissa on tehty joskus arveluttavan runsaasti joitain leikkauksia suhteessa väestöön ja arvioituun tarpeeseen.
Hoidon tarvetta on vaikea määritellä
Leikkaushoidon aiheellisuutta eli indikaatiota on usein vaikea määritellä tarkkaan ja kirjata sitä ohjeeksi. Päätös leikkauksesta tehdään aina yhteistyössä potilaan ja leikkaavan lääkärin kanssa. Erityisesti ortopediassa vaikea kipu tai toiminnanvajaus on usein syy leikkaushoitoon ryhtymiseen. Potilaat kokevat kivun ja toiminnan vajauksen eri tavoin. Samoin lääkäreillä on erilaiset kokemukset ja osaaminen hyvästä hoidosta. Nämä asiat on sovitettava yhteen lääkärin vastaanotolla.
Keskittämällä leikkaustoimintaa suurempiin yksiköihin on tavoitteena ollut koota osaaminen yhteen paikkaan. Tällöin yksi lääkäri ei enää päättäisi sairaalassa toteutettavaa tapaa hoitaa tiettyjä sairauksia, vaan taustalla olisi laajempi lääkärien ryhmä ja siten olisi helpommin toteutettavissa yhtenäinen laadukas hoitopolku.
Kaikilta osin tässä ei ole täysin onnistuttu ja koulukuntaerot eri puolilla maata näkyvät. Vaasan keskussairaalassa useat lääkärit ovat erikoistuneet Ruotsissa ja tämä näkyy ruotsalaisena hoitokulttuurina toiminnassa. Selän välilevytyrän leikkauksia tehdään Vaasassa vähän ja hoidossa puukon sijasta käytetään fysioterapiaa ja kuntoutusta. Itäisessä Suomessa, myös yliopistosairaalassa, näitä leikkauksia tehdään viisinkertainen määrä väestöön suhteutettuna, vaikka periaatteessa sairastavuudessa ei pitäisi olla eroja. Ei Itä-Suomen metsiä enää kaadeta pokasahalla, joten metsätyöt eivät selitä eroja leikkausten määrässä.
Erot leikkausindikaatiossa näkyvät suurten yliopistollisten hyvinvointialueiden välillä. Tampereen yliopistosairaalan yhteydessä toimivassa tekonivelyksikössä tehdään yliopistollisen hyvinvointialueen väestöön suhteutettuna viisinkertainen määrä tekonivelleikkauksia, kun sitä verrataan Uudenmaan maakunnan alueen kaikkien sairaaloiden yhteisiin leikkausmääriin ja väestöön. Tampereen yliopistosairaalan tekonivelsairaalan leikkaushoito on hyvin laadukasta, joten valistuneet asiakkaat käyttävät potilaan vapaata hoitopaikan valintaa ja hakeutuvat Tampereelle leikkaushoitoon. Silti voidaan kysyä, ovatko leikkausindikaatiot samat. Myös esimerkiksi lasten kitarisaleikkausten määrässä yliopistolliset sairaalat eroavat toisistaan huomattavasti.
Hyvinvointialue pystyy suuntaamaan voimavaroja
Terveydenhuollossa ei koskaan voida tyydyttää kaikkea mahdollista tarvetta, vaan aina on tehtävä valintoja. Hyvinvointialueiden muodostuminen antaa nyt hyvät mahdollisuudet arvottaa sitä, miten voidaan tarjota paras mahdollinen hoito ja hoiva väestölle. Tämä on ollut keskeinen tavoite koko uudistuksella. Hyvinvointialueet ovatkin tälle ja ensi vuodelle saaneet valtion rahoitusta runsaskätisesti ja enemmän kuin, mitä alueella on aikaisemmin ollut käytettävissä. Rakenneuudistuksen tavoitteena on tulevina vuosina kustannusten nousun hillintä, ei siis kustannusten pienentäminen, vaan viime vuosina nähdyn nousuvauhdin hidastaminen.
Yhteiskunta ja väestön hyvinvointi muodostuvat kokonaisuuksista. Toiminta ei ole nollasummapeliä, vaikka aina on käytettävissä väestön hyvinvoinnin edistämiseen rajoitettu määrä voimavaroja. On osattava viisaasti päättää, millä väestöä parhaiten suojellaan ja hyvinvointi turvataan.
Neuvostoliitto käytti vuosikymmeniä hyvin runsaasti resursseja valtion turvallisuuden parantamiseen. Tämä tarkoitti sotaan varautumista ja kymmenien tuhansien tankkien rakentamista ja ammusvarastojen täyttämistä. Samalla resursseja ei riittänyt väestön hyvinvointiin, koulutukeen ja terveyteen. Todellisuudessa sotavarustelu johti valtion toiminnan painopisteen vääristymiseen ja pitkään jatkuneena imperiumin hajoamiseen. Toisaalta nyt näillä vuosikymmeniä vanhoilla pommeilla ja ohjuksilla on käyttöä Ukrainassa. Onneksi suurin osa tankeista on ollut ulkovarastoinnissa.
USA käyttää terveydenhuoltoon eniten resursseja henkeä kohden maailmassa. Siitä huolimatta väestön eliniän odote on teollisuusmaista alhaisimmalla tasolla ja lapsikuolleisuus lähentelee monia kehitysmaita. Onko niin, että liiallinen panostaminen terveydenhuoltoon, johtaa siellä väestön terveyden huononemiseen. Myös näin voi päätellä. Hyvää väestön terveyttä ei turvata sairaaloita rakentamalla, vaan rakentamalla turvallinen yhteiskunta, jossa kaikki otetaan mukaan. USA:ssa väestön odotettu elinikä on laskenut usean vuoden ajan jo ennen koronaa samalla, kun panostukset terveydenhuoltoon ovat lisääntyneet.
Lisäraha ei ratkaise ongelmia
Sosiaali- ja terveyspalvelujen työvoimapula on vaivannut alaa jo vuosia. Sote-palveluihin haettiin vuonna 2020 yli 200 000 henkeä työhön ja se oli siten ylivoimainen työvoiman hakija kaikista toimialoista Suomessa. Pula työntekijöistä koskee kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmiä sekä julkisella että yksityisellä puolella. Työ- ja elinkeinoministeriön mukaan vuonna 2020 saamatta jääneiden sote-palvelualan työntekijöiden laskennallinen määrä oli 35.291, joista 15.717 Uudellamaalla. Pahimpia puutteita nähtiin ikääntyneiden kotipalveluissa ja palveluasumisessa. Terveydenhuollossa oli viime vuonna 31.000 avointa työpaikkaa. Kyselyn mukaan sote-organisaatioista peräti 92 prosentilla oli ollut vaikeuksia työvoiman saannissa. Henkilöstöpula näkyy myös työyhteisöissä. Esimerkiksi yksiköistä 43 % ilmoitti teettävänsä ylitöitä viikoittain.
Lisärahoituksella ei lisää henkilöstöä saada ja jo nyt yksiköissä henkilöstö on ylikuormitettu ylitöillä. Yksityispuolen lääkäreiden ansiotaso työmäärään suhteutettuna on merkittävästi korkeampi julkiseen sektoriin verrattuna. Yksityiset toimijat pystyvät houkuttelemaan työntekijöitä julkiselta puolelta ja suhteellisen helposti lisäämään esimerkiksi leikkaustoimintaa ja tarjoamaan palveluita. Ostopalveluiden lisääminen voi johtaa henkilöstöpulan pahenemiseen sairaaloissa, jolloin henkilöstöä täytyisi siirtää peruspalveluista erikoissairaanhoitoon. Samalla hyvinvointialueuudistuksen keskeinen tavoite peruspalveluiden vahvistamisesta voi vaarantua.
Hyvinvointialueille rauha rakennemuutokseen
Sote-uudistuksen kansalliseen valmisteluun, sote-rakenneuudistusta tukevaan alueelliseen valmisteluun ja uudistuksen toimeenpanoon on valtio antanut tähän mennessä noin 650 miljoonaa euroa. Lisäksi valtio on myöntänyt ainakin yli 500 miljoonaa euroa sote-uudistusta tukeviin sisällöllisiin hankkeisiin, joissa kehitetään sosiaali- ja terveyspalveluja. Tämän lisäksi myös kunnat ja kuntayhtymät ovat käyttäneet uudistukseen omia resurssejaan. On huomattava, että tällä rahoituksella ei ole hoidettu yhtään potilasta tai tarjottu palveluita yhdellekään asiakkaalle. Sillä ei ole myöskään hankittu tutkimuslaitteita tai rakennettu kiinteistöjä. Se on käytetty uuden toiminnan suunnitteluun ja valmistautumiseen muutokseen. Pelkkä valtion rahoitus valmisteluun vastaa yli 30.000 sairaanhoitajan vuosipalkkaa sivukuluineen. Käytetyllä rahoitusresurssilla on siis voinut palkata yli 10.000 sosiaali- ja terveysalan ammattilaista kahdeksi vuodeksi kokopäiväisesti miettimään ja kehittämään uutta paremmin toimivaa palvelujärjestelmää väestölle.
Suunnittelu ja kehittäminen on tuottanut paljon uusia innovaatioita ja malleja lisätä toiminnan tuottavuutta ja laatua. Ehkä tärkeimpänä esimerkkinä tästä on ” Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” – hanke. Tällä laajalla hankkeella on tähdätty sosiaali- ja terveydenhuollon toimintatapojen uudistamiseen ja ihmislähtöisten palvelukokonaisuuksien kehittämiseen perustason palvelujen vahvistamisen kautta. Samalla on painopistettä siirretty ehkäisevään työhön. Valtion rahoitus on mahdollistanut myös monen muun uuden kehittämishankkeen toteuttamisen. Mittavan valmistelu ja kehittämistyön tulosten pitäisi nyt näkyä muuna kuin kustannusten voimakkaana kasvuna.
Nyt on annettava hyvinvointialueille aikaa ja rauha toteuttaa käytäntöön tuhansien ammattilaisten valmistelemat ja suunnittelemat toiminnan muutokset. Nyt hyvinvointialueiden johdon ja jokainen esimiehen on keskityttävä muutosjohtamiseen tehtyjen suunnitelmien pohjalta. Aikaa ja johtamisen resurssia ei nyt saa tuhlata uuden nopeasti saadun rahoituksen suuntaamiseen erikoissairaanhoidon hoitojonojen kuten leikkausjonojen purkamiseen esimerkiksi ostopalveluilla. Nyt on keskityttävä pitkän tähtäimen parannuksiin ja rakenneuudistuksen tavoitteiden saavuttamiseen. Lisärahoitus veisi johtamisen resurssit pois uudistuksen toteuttamisesta. Useat hyvinvointialueet ovat jo lisäämässä kevyempiä palveluita, kuten kotisairaalatoimintaa, arviointi- ja kuntoutusyksikköjä sekä etähoitoa puhelimen ja digilaitteiden varassa tavoitteena vähentää raskasta palvelurakennetta. Se vaatii muutosjohtajuutta. Nyt on muutoksen aika eikä sitä saa hukata työntämällä uutta ylimääräistä rahoitusta hidastamaan tärkeää siirtymää.
Timo Keistinen, lääkintöneuvos (emeritus)