Kuolema on yhtä luonnollinen kuin unen valtakuntaan astuminen joka yö. Ihmiset iloitsevat syntymästä, kuin olisivat tehneet sen itse, mutta hermostuvat ja järkyttyvät kun tapaavat kuoleman. Lauri Viita toteaa runossaan muurahaisesta ”ei elämä ennen lopu / kuin on kuolema koettu!”. Muurahainen esittää näkemyksen, että vasta kuolemassa elämä tai yksilö tulee valmiiksi. Runon ajatus on, ettei tietoista elämää voi elää kuolemaa muistamatta. Kuolema näyttäytyy osana laajempaa elämänkiertoa.
Suomalaiseen perinteeseen kuuluu, että kohdattaessa kuolema, on tunnelma harras ja kunnioittava. Sitä luonnehditaan taiteessa tummiin pukeutuneena viittaan kääriytyneenä viikatemiehenä tai pelottavana luurankomaisena hahmona symbolisoiden kuolemanpelkoa. Netflix -sarjassa Sandman kuvataan Kuolema kauniina nuorena naisena, joka lempeästi johdattaa kuolevan eteenpäin uuteen aikaan. Kuolema tarttuu hellästi käteen ja kertoo ”Nyt saat tietää”. Hän on pirteä isosisko, joka on pukeutunut yksinkertaisesti mustaan toppiin ja ankh-kaulakoruun. Kuolema tarjoaa lämpöä ja turvaa ihmisille, joita hän saattaa toiselle puolelle. Hän on kärsivällinen sieluille, joita hän ohjaa suureen tuntemattomaan ja hän on lempeä paitsi sanoillaan myös teoillaan. Hän ei ole viikatemies, vaan rakastava saattaja, joka johtaa ihmisiä meidän maailmastamme omaansa.
Hyvä kuolema
Miehet kuolevat usein saappaat jalassa yli viisi vuotta naisia nuorempina. Ikääntynyt mies voi ajatella parhaaksi paikaksi lähteä meren jäällä helmikuun päivän hämärässä. Juuri kun hän on saanut nostettua verkot avannosta, nähnyt kuinka saaliiksi saadut lihavat mateet hiljalleen peittyvät tuulen tuomaan hienoon, jäiseen tuiskulumeen, istahtanut lepäämään potkukelkkaan. Hän tuntee pakkasen poskillaan ja sulkee silmänsä. Silloin olisi Netflix-sarjan Kuoleman, näyttelijä Kirby Howell-Baptisten hahmossa, hyvä saapua. Pitkään hopeakettuturkkiin pukeutunut Kuolema nuoren naisen muodossa voisi viedä tästä elämästä seuraavaan välittäen mukavuuden, tunteen ja ajatuksen, että rakastuisi häneen vain vähän. Tavata Kuolema, joka on ennen kaikkea ystävällinen. Kävellä Kuoleman saattamana aavaa hämärän peittämää jäätä kohti tuntematonta. Tuntea tulevien seikkailujen janon heräävän kuin sadussa. Lumiunta, unilunta koko Luojan luomakunta. Katsoa taakseen ja nähdä itsensä etukumarassa nukkumassa potkukelkassa istuen illan hämärtyessä ja jatkaa matkaa.
Kypsään ikään ehtinyt nainen voisi toivoa kuolemaa omassa kauniissa kodissa perheen matriarkkana. Edellisenä päivänä hän olisi hyvästellyt perheen ja ystävät kaikki hyvin tuntien ja muistaen. Lähdön hetkellä tytär pitäisi kiinni toisesta kädestä ja tyttären tytär toisesta. Viimeisenä mieleen jäisi käden kosketus hauraalla iholla. Se kantaisi rajalle. Pitkän, onnellisen elämän jälkeen voisi lähteä kuten kuningatar Elisabet 96-vuotiaana ajatukset kirkkaina ja elinvoimaisina.
Ehkä joku toinen toivoo lähtevänsä hiljaisuudessa ja yksin rauhallisesti. Kodinhoitaja olisi aamukäynnillä auttanut pukeutumisessa ja aamutoimissa. Omassa kodissa hän olisi itse syönyt aamiaisensa rauhassa, katsonut television aamuohjelmat tyynyillä tuettuna lempisohvallaan. Sen jälkeen siirtynyt omin voimin päiväunille. Nähnyt unta kadonneista lapsuuden kesäpäivistä. Seisonut kivellä meren rannassa ja laskenut aaltoja. Juossut nauraen pitkin rantaa. Tuntenut lämmön vilttiin kääriytyneenä ja kuullut aaltojen tasaisen liplatuksen. Olisi hyvä nukahtaa pois pitkän elämän jälkeen. Yksin, rauhassa. Ei siinä tarvita muita. Kuolema saattajana riittää, saa lähteä heleitä unia nähden. Kaikki olisi hiljaista ympärillä, kaikki olisi seesteistä ja hyvää.
Kuolema Suomessa
Tilastokeskuksen mukaan vuonna 2021 Suomessa kuolleita oli 57 659 ja lapsia syntyi 49 594. Ennakkotiedot kuolleisuudesta kertovat, että vuonna 2022 kuolleiden määrä ylittää 60.000 samalla kun syntyneiden lasten määrä edelleen laskee. Kuolema näyttäytyy luvuissa osana laajempaa elämänkiertoa ja maailman muuttumisena. Suomessa omassa kodissa kuoleminen on harvinaista ja kuolema on ulkoistettu laitosmaiseen palvelujärjestelmään. Terveyskeskussairaala on yleisin kuolinpaikka. Noin 70 prosenttia kuolemista tapahtuu sairaaloissa. Kun ikääntynyt ei enää pärjää kotona, ambulanssi kuljettaa hänet päivystykseen. Tuntien odottelun jälkeen hänet siirretään vuodeosastolle. Kun auttamisen keinot on käytetty ja elämä päättymässä, kuolema tapahtuu usein osaston kylpyhuoneessa, koska osasto on täynnä eikä muualta löydy rauhallista paikkaa.
Eduskunnassa on viime vuosien aikana nähty saattohoidosta ja palliatiivisesta hoidosta useita kansanedustajien kirjallisia kysymyksiä sekä toimenpide- ja lakialoitteita. Laajinta keskustelua on aiheuttanut helmikuussa 2017 eduskunnalle annettu kansalaisaloite ”Eutanasia-aloite hyvän kuoleman puolesta” (KAA 2/2017 vp). Kansalaisaloitteessa ehdotettiin, että eduskunta ryhtyisi lainvalmistelutoimenpiteisiin eutanasialain säätämiseksi ja eutanasian laillistamiseksi Suomessa. Aloitetta perusteltiin sillä, että lakia tarvitaan lisäämään elämän loppuajan vaihtoehto niille, jotka eivät saa sietämättömään kärsimykseen riittävää lievitystä hyvästäkään palliatiivisesta hoidosta. Eduskunta hylkäsi aloitteen eutanasiasta, mutta ohjasi aloittamaan laajan palliatiivisen ja saattohoidon kehittämisen.
Sosiaali- ja terveysministeriön toimesta laadittiin suositus osaamis- ja laatukriteereistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmälle. Työryhmä valmisteli esitykset muutoksista potilaslakiin, terveydenhuoltolakiin ja sairausvakuutuslakiin jatkotyötä varten. Palliatiivisen hoidon kehittämisohjelmassa laadittiin laatumittarit ja laatukäsikirja sekä toteutettiin laaja koulutusohjelma käytännön työtä varten. Keskeisiä kehittämiskohteita olivat muun muassa tavoite palliatiivisen hoidon keskuksesta jokaiselle hyvinvointialueelle sekä palliatiivisen hoidon ja saattohoidon vieminen kotiin ja asumisyksikköihin. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon toteuttamisen osalta perusta saatiin kansalaisaloitteen vaikutuksesta vahvasti luotua. Käytännön toteuttamisessa hyvinvointialueilla on vielä paljon työtä.
Eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha.
Elämän loppuvaiheessa kärsimys voi olla kipua tai muita fyysisiä kokemuksia, mutta myös eksistentiaalista kärsimystä, toivottomuutta tai arvottomuuden tai taakkana olemisen kokemusta. Kivun pelko liittyy usein syöpäsairauksiin. Rappeuttavat neurologiset sairaudet kuten ALS (amyotrofinen lateraaliskleroosi) pelottavat, kun lihasten toiminta heikkenee ja hengitys vaikeutuu, mutta mieli on kirkas ja tietoinen. Elämän merkityksettömyys huolestuttaa siinä, että joutuisi kuukausia tai jopa vuosia makaamaan pitkäaikaisosastolla vaikean dementian takia. Ei enää tuntisi omaisia, ei päivän alkua tai loppua. Kaikki ajatukset olisivat vajonneet hämärään. Julma kohtalo olisi myös maata useita viikkoja nukutettuna hengityskoneessa ja letkuissa teho-osastolla ja menehtyä koskaan tajuihin palaamatta kuten usein tapahtui pandemian aikana. Ei enää jaksaisi elämään luottaa, ei jaksaisi alusta alkaa. Tuskaa kuvataan hyvin Lauri Viidan runossa ”Paatunut tuska on tuntoni selkein, vainajahan minä lienen jo melkein.”.
Elämän loppuvaiheessa potilaan kuolemaan avustavia käsitteitä käytetään epäyhtenäisesti ja eutanasia-termiä sekoitetaan usein myös saattohoitoon. Lääketieteessä eutanasia määritellään kuitenkin yhtenäisesti. Eutanasialla tarkoitetaan oikeustoimikelpoisen potilaan toistuvasti ja vapaaehtoisesti esittämän pyynnön nojalla tapahtuvaa potilaan elämän lopettamista, jonka lääkäri tuottaa tarkoituksellisesti lääkeainetta antamalla. Lääkäriavusteinen itsemurha terminä tarkoittaa toimintaa, jolla lääkäri avustaa oikeustoimikelpoisen, vapaaehtoisesti ratkaisuunsa päätyneen henkilön pyynnöstä tätä tekemään itsemurhan. Lääkäriavusteisessa itsemurhassa lääkäri määrää tai annostelee potilaalle lääkeainetta, jonka potilas itse ottaa aiheuttaakseen oman kuolemansa. Kuolinapu on termi, jota käytetään monessa eri merkityksessä. Sitä on käytetty kuvaamaan yläkäsitteenä kaikkea toimintaa, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö auttaa jouduttamaan potilaan kuolemaa tämän pyynnöstä ja vakaan tahdon mukaisesti.
Vuosien mittaan puoltavat asenteet eutanasiaan ja lääkäriavusteiseen itsemurhaan näyttävät väestön keskuudessa vahvistuneen. Helsingin Sanomien vuonna 2017 teettämässä kyselyssä kolme vastaajaa neljästä kertoi kannattavansa kuolinapua (kyselyssä käytetty termi). Suomen lääkäriliiton jäsenistölleen toteuttamissa kyselyissä eutanasian laillistamista kannatti 30 % vuonna 2003, 46 % vuonna 2013 ja viimeisimmässä vuonna 2020 toteutetussa kyselyssä 48 % kyselyyn vastanneista. Lääkäriliiton valtuuskunta päätti kokouksessaan 10.12.2020, että liiton kantaa eutanasiaan ei muuteta ja se on edelleen kielteinen. Maailman lääkäriliitto (World Medical Association, WMA), jonka jäseniä kansalliset lääkäriliitot ovat, vastustaa lääkäriavusteista itsemurhaa ja eutanasiaa. Juuri antamissaan eettisissä ohjeissa se kuitenkin määritti, että lääkärin on viipymättä ja potilasta kunnioittaen kerrottava tälle, ettei hän voi omantunnon syistä tehdä toimenpidettä kuten avustaa eutanasiassa ja siitä, että potilaalla on oikeus kääntyä toisen lääkärin puoleen.
Suomessa ei ole kansallista lainsäädäntöä eutanasiasta ja lääkäriavusteisesta itsemurhasta. Sosiaali- ja terveysministeriön eduskunnan esityksestä perustama työryhmä ei pystynyt esittämään yksimielistä näkemystä siitä, tulisiko eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha laillistaa. Se tuotti kuitenkin laajan selvityksen eutanasian ja lääkäriavusteisen itsemurhan kansainvälisistä käytännöitä ja juridisista perusteista ja katsantokannoista. Ryhmä arvioi itsemääräämisen toteutumista kuoleman lähestyessä ja itsemääräämisoikeuden lainsäädännöllisiä muutostarpeita elämän loppuvaiheessa. Työryhmä valmisteli kaksi säädösluonnosta lääkäriavusteisesta itsemurhasta ja eutanasiasta oikeusvertailevia tietoja hyödyntäen. Ensimmäinen säädösluonnos perustui kansalaisaloitteeseen ja oli rajatumpi, toinen oli sallivampi. Kolmas vaihtoehto oli pitäytyä nykyisessä lainsäädännössä.
Työryhmän mielestä eutanasian tai lääkäriavusteisen itsemurhan laillistamisen mahdollisia yhteiskunnallisia seurauksia tulisi vielä kartoittaa. Nyt tehtyjen säädösvaihtoehtojen toivotiin antavan pohjaa yhteiskunnalliselle keskustelulle ja auttavan jäsentämään niitä oikeudellisia ja eettisiä kysymyksiä, joita mahdollisessa tulevassa valmistelussa joudutaan pohtimaan.
Miten eteenpäin
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE) on antanut eutanasiasta kannanotot vuosina 2011 ja 2017. Uudemmassa kannanotossaan se totesi, että vain takaamalla hyvä saattohoito kaikille sitä tarvitseville voidaan esittää luotettavia arvioita siitä, paljonko Suomessa mahdollisesti on sellaisia potilaita, joita ei pystytä auttamaan ja heidän kärsimyksiään lievittämään edes tehokkaimmilla saattohoidon menetelmillä. Vasta silloin voitaisiin myös tarkemmin määritellä, millaisissa tilanteissa terveydenhuolto ja lääketieteen keinot eivät riittävissä määrin pysty lievittämään kuolevan potilaan kärsimystä ja tarvitaanko näihin tilanteisiin erillisen lain säätämistä.
Suomeen on nyt palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon useamman vuoden työllä rakennettu perusta. Uudet hyvinvointialueet ovat riittävän vahvoja kehittämään toimivat hoitokäytännöt alueilleen. Nyt voisi olla sopiva aika, että ETENE (Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta) ottaisi asian uudelleen esille. Koska terveydenhuollon eettinen pohja sekä hoitokäytännöt ovat Pohjoismaissa hyvin samanlaiset, tulisi tilannetta arvioida yhteistyössä muiden Pohjoismaiden kanssa. Ruotsin lääkärijärjestöt ovat vuonna 2022 pyytäneet kansallista eettistä neuvottelukuntaa (Statens medicinsk-etiska råd) tekemään eutanasiasta uuden selvityksen. Edellinen selvitys Ruotsissa tehtiin vuonna 2017. Ruotsilla on traditio ja resurssit tehdä hyvin kattavia ja perusteellisia monisatasivuisia selvityksiä lainsäädäntötyötä varten. Niissä on usein paljon hyödynnettävää myös suomalaiseen päätöksentekoon ja lainsäädäntöön.
ETENE:n eettisen arvioinnin lisäksi tarvitaan laajaa kansalaiskeskustelua. Suomessa kuolemista vain 16 prosenttia tapahtuu kotona, jolloin kansalaisten omakohtaiset kokemukset kuolevien tarpeista voivat olla puutteelliset. Kuitenkin kuolema on henkilökohtainen ja käsitykset kuolemasta ovat yksilöllisiä, monitahoisia sekä kulttuurisidonnaisia. Siinä heijastuvat omat keskeiset arvot ja merkitykset kuten itsemääräämisoikeus ja oikeus elämään. Tarvitaan keskustelua mediassa elämän loppuvaiheen hoidosta ja palvelujärjestelmän mahdollisuuksista tarjota palliatiivista hoitoa sekä saattohoitoa. Myös terminologia tulisi yhdenmukaistaa, että kaikki tietäisivät, mistä asioista keskustellaan.
Erityisen tärkeää olisi, että terveydenhuollon ammattihenkilöt kävisivät tätä keskustelua laajasti eri puolilta. Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Eutanasia liittäminen suomalaiseen terveydenhuollon palvelukoriin olisi suuri muutos eettisessä ajattelussa. Eutanasia vaihtoehtona vaikuttaisi ajatteluun potilasturvallisuudesta, kliinisestä potilastyöstä, terveydenhuollon toiminnasta sekä ammattihenkilöiden (lääkärit ja sairaanhoitajat) ja yhteiskunnan etiikkaan Suomessa. Kysymys on myös yleisestä luottamuksesta terveydenhuollon toimintaan ja terveydenhuollon arvopohjaan. Eutanasian toteuttamisessa käytännössä lääkäreillä olisi keskeinen vastuu asetettujen kriteerien täyttymisestä. Se koskettaisi myös muuta hoitohenkilökuntaa. Eutanasiassa kuolettavan lääkkeen antaminen ei aina ole ongelmaton prosessi, vaan siihen saattaa liittyä komplikaatioita eikä kuolema tulekaan odotetusti.
Jos lainsäädäntö eutanasiasta toteutetaan ja toiminta on osa suomalaista terveydenhuollon palvelukoria, tulee hyvinvointialueiden järjestää palvelu. Helposti ajatellaan, että eutanasian toteuttaminen vähentää kustannuksia, kun saattohoidon tarve pienenee. Eutanasian toteuttamisen kustannuksia helposti aliarvioidaan. Toiminta tulisi julkisen terveydenhuollon tehtäväksi ja sieltä puuttuu nyt tarvittava osaaminen. Kuolettavilla lääkkeillä tapahtuva eutanasia ei ole niin yksinkertaista. Tarvitaan tiedon hankkimista, hoitopolun rakentamista ja käytännössä useista ammattihenkilöistä muodostuvien tiimien luominen jokaiselle hyvinvointialueelle. Millään hyvinvointialueella tätä ei voida jättää yhden lääkärin ja hoitajan toteutettavaksi. Tarvittaisiin omanlaisen yksikön rakentaminen. Elämän loppuvaiheen työryhmä näki, että siirtymäajan pituus tulisi olla vähintään viisi vuotta. Tänä aikana koulutuksen, osaamisen, rakenteiden ja toimintamallien puutteita voitaisiin korjata. Lainsäädännön perusteluita varten tarvittaisiin siis suunnitelmat, miten toiminta käytännössä saataisiin toteutettua palvelujärjestelmässä. Pelkkä suunnittelutyö olisi varsin mittava.
Ministeriön työryhmä katsoi, että eutanasian tai/ja lääkäriavusteisen itsemurhan laillistaminen edellyttää eduskunnan hyväksymää erillislakia. Eduskunnalle menevään lakiesitykseen tarvitaan kattava vaikuttavuusarvio muun muassa vastaavia ulkomaisia säädöksiä hyödyntäen. Tärkeä kysymys olisi, miten toiminnan valvonta järjestetään. Lisäksi on paljon muita yksityiskohtia. Potilaan kuoleman jouduttaminen ei ole nykyisin yhdenkään lääkevalmisteen hyväksytty käyttötarkoitus. Eutanasian salliminen edellyttäisi selkeitä, yksityiskohtaisia viranomaisohjeita lääkevalmisteesta, annostelusta, seurannasta, kuoleman toteamisesta ja kuolintodistuksesta. Myös kuolinsyyn koodi tulisi määritellä. Terveydenhuollon ammattihenkilön mahdollisuus kieltäytyä osallistumasta olisi selvitettävä ja kuvattava perusteluissa. Lain lukuisat yksityiskohdat edellyttäisivät tarkennetun oman asetuksen antamista. Myös muuta lainsäädäntöä jouduttaisiin mahdollisesti muuttamaan.
Tuleva hallitusohjelma
Seuraavien eduskuntavaalien jälkeisellä eduskunnalla ja uudella hallituksella on useita haasteita edessään. Keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon pulmia ovat henkilöstön saatavuus ja talous. Ne edellyttävät paikallisia poliittisia päätöksiä ja myös uutta eduskunnan antamaa lainsäädäntöä. Hallintolait ovat valmiit, mutta tarvitaan toimintaa ohjaavaa lainsäädäntöä. Edessä on ilmeisesti nykyisen terveydenhuoltolain uudistaminen, eikä vain työryhmän esittämien palliatiivisen hoidon ja saattohoidon osalta. Potilaslaki ja itsemääräämisoikeuden lainsäädännön tarkentaminen vaativat edelleen eettistä pohdintaa. Eutanasialain ja siihen liittyvän hallituksen esityksen valmistelu on vaativaa työtä, sillä siinä mennään hyvin lähelle jokaisen kansanedustajan ja kansalaisen arvomaailmaa. Ministeriössä tähän voidaan käyttää voimavaroja ainoastaan silloin, jos asia on kirjattu tulevan hallituksen hallitusohjelmaan.
Kuolema näyttäisi olevan helpommin hyväksyttävissä, kun se ei ole näkyvillä ja lähellä. Kansanedustajalle eutanasialain säätäminen tuo kuoleman lähelle. On harhaa kuvitella voivansa tehdä yksilöllisiä valintoja riippumatta kulttuurin pohjavirtauksista tai muista ihmisistä. Harkinta eutanasian puolesta tai vastaan on aina eettisesti ongelmallista. Molempia näkökulmia voidaan eettisin perustein puoltaa. Onko elämä lahja, joka otetaan vastaan iloineen ja kärsimyksineen. Joka päivä olisi kuin luominen yhä olisi jatkuvaa. Kaikki eläisivät, kuin oli kerran ystäväjoukko ja nuoruus. Lähtiessä poissa olisivat tuskat, ohi arkinen työ, vain lempeät mainingit rantaan lyö. Vai olenko nyt minä yksin, entisen varjo, läpikotaisin muistojen syömä, laho, kaatuva puu, aste asteelta lähenemässä maan turhuutta, hiljaisuutta.
Huominen näyttää, onko tulevilla kansanedustajilla uskallusta ottaa eutanasialaki päätettäväksi. Rohkeutta ei ole pitää aina silmiä auki. Rohkeutta on uskaltaa sulkea ne joskus. Kuoleman voima on hiljaista.
Timo Keistinen