Seitsemän päivän hoitotakuun toteutumisen suurin haaste on henkilöstön saatavuus. Toteutettujen hankkeiden lisäksi tarvitaan sisältölainsäädännön uudistamista. Monimuotoiset digitaaliset palvelut, omalääkäri- ja omahoitajajärjestelmät voivat turvata hoidon jatkuvuuden sekä henkilöstöresurssien riittävyyden.
Valtioneuvosto on antanut toukokuussa 2022 esityksen terveydenhuoltolain muuttamisesta niin, että seitsemän päivän hoitotakuu perusterveydenhuollossa toteutetaan. Eduskunnan lähetekeskustelun jälkeen esitys on siirtynyt sosiaali- ja terveysvaliokuntaan jatkovalmisteluun. Hallituksen esityksen mukaan hoidon tarpeen arviointi olisi tehtävä aiemman kolmen vuorokauden sijaan jo saman yhteydenoton tai päivän aikana. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa kiireettömään tutkimukseen tai hoitoon pääsyn määräaika lyhenisi kolmesta kuukaudesta seitsemään päivään. Esityksen mukaan määräajat tiukentuisivat vaiheittain ja seitsemän vuorokauden hoitoon pääsyn määräaika tulisi voimaan marraskuun 2024 alusta.
Perusterveydenhuollon kehittäminen jäänyt vähälle
Perusterveydenhuollon suhteellinen resurssointi terveydenhuollon kokonaisuudessa on vähentynyt vuosikymmeniä. Lääkärikäynnit terveyskeskuksissa ovat supistuneet, vaikka väestö on ikääntynyt ja palvelukysyntä kasvanut. Yksityisten sairauskuluvakuutusten suosio ja suosion lisääntyminen vuodesta 2000 lähtien ilmentävät tyytymättömyyttä julkisen terveydenhuollon kykyyn vastata väestön palvelutarpeisiin. Noin 1,2 miljoonaa suomalaista on hankkinut yksityisen sairauskuluvakuutuksen. Monet kokevat odotusajat julkisiin palveluihin pitkiksi ja palveluiden saatavuuden niukaksi. Ongelmat palveluiden järjestämisessä koskettavat erityisesti suurimpia kaupunkeja.
Suomessa terveyskeskukset tarjoavat kuitenkin väestölle runsaasti palveluita. Terveyskeskuskäyntejä oli vuonna 2019 kaikkiaan 22,8 miljoonaa, joista lääkärikäyntejä oli 5,9 miljoonaa. Palveluiden käyttäjiä oli yhteensä 3,7 miljoonaa eli 67 prosenttia väestöstä. Monin paikoin perusterveydenhuolto toimiikin hyvin ja tehokkaasti ja palveluita käyttäneet asukkaat ovat tyytyväisiä palveluun. Onnistumisen takana on usein yksikön oma kehitystyö.
Lakiesityksen mukainen tiukennettu hoitotakuu perusterveydenhuollossa varmistaa palveluiden oikea-aikaisuutta ja saatavuutta. Se tarjoaa selkeän suunnan julkisten terveyspalveluiden kehittämiseen. Hallituksen esityksen perusteluissa ja siitä saaduista lausuntopalautteista nousevat esille toteutuksen suurimpana riskinä ongelmat henkilöstön saatavuudessa. Lainsäädännön arviointineuvosto toteaa lausunnossaan, että jää epäselväksi, kuinka hyvin hyvinvointialueet pystyvät tosiasiallisesti noudattamaan esitysluonnoksessa asetettuja velvoitteita tai mitä kielteisiä muita seurauksia esitettyjen velvoitteiden täyttämisestä voisi koitua.
Mistä henkilökunta toteuttamaan hoitotakuuta?
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on arvioinut, että seitsemän päivän hoitotakuu edellyttäisi nykyjärjestelmällä toteutettuna 1600–2600 lääkärin lisäämistä terveyskeskuksiin. Lausunnossaan lakiesityksestä Lääkäriseura Duodecim toteaa, että Lääkäriliiton uusimman (2020) johtaville lääkäreille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan täytettyjä virkoja on 3642 ja täyttämättä on 300 virkaa eli täyttämättömien virkojen täyttämisen lisäksi tarvittaisiin itse asiassa 1358 lääkärin virkaa lisää. Suureksi ongelmaksi muodostuu myös muiden terveydenhuollon työntekijöiden rekrytointi. Kunta-alan työntekijöistä monet tulevat siirtymään eläkkeelle seuraavan kymmenen vuoden aikana. Puute lähi- ja sairaanhoitajista on suurta ja työvoiman tarve on koko maan laajuista. Terveydenhuoltohenkilöstön poistuman korvaamisen ja työllisten määrän kasvun on arvioitu edellyttävän yhteensä 105 000 uutta terveydenhuollon työntekijää vuosina 2017–2035. Tällaista henkilökunnan tarvetta tuskin pystytään täyttämään tulevina vuosina, koska työikäisten määrä on jo kääntynyt Suomessa laskuun.
Lakiesityksestä puuttuvat välineet hoitotakuun toteuttamiseen
Lakiesityksen heikkous on sen sisältämät vähäiset keinot vastata hoitotakuun kiristyksen vaatimuksiin. Lakiesityksen 54 pykälä edellyttää hyvinvointialueiden hankkivan palveluja muualta esimerkiksi palvelusetelillä, jos hyvinvointialue ei itse pysty tuottamaan tarvittavia palveluita. Ostopalvelut soveltuvat huonosti perusterveydenhuoltoon, jossa kulmakivenä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus. Pahimmillaan ostopalvelut pirstaloivat hoidon jatkuvuutta ja lisäävät kustannuksia johtaen huonoon laatuun ja vaikuttavuuteen. Ostopalveluiden ja palveluseteleiden turvin on vaikea saada hoidon jatkuvuutta toteutettua.
Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen kehittämistyössä on paljon painoa pantu ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelmalle. Hanke on saanut yhteensä yli 200 miljoonan euron valtionavustukset. Tämän rahoituksen lisäksi myös moneen muuhun hankkeeseen on suunnattu erillisrahoitusta. Näiden hankkeiden tuloksista on käytettävissä toistaiseksi varsin vähän arviointeja. Kokemus on usein osoittanut, että hanketyyppiset kehitystoimet tuottavat harvoin mitään konkreettista uutta ja silloin harvoinkin, kun jotain aidosti konkreettista ja hyödyllistä saadaan hankkeella aikaiseksi, se tyypillisesti loppuu hankkeen päättyessä. Lopputuloksena on usein paljon paperia ja pidettyjä kokouksia sekä seminaareja ja menetettyä potilastyöaikaa. Toivottavasti tällainen tilanne ei ole edessä nyt, sillä kansallisten yhtenäisten uusien toimintamallien tarve on huutava.
Miten turvata hoidon jatkuvuus?
Nykytutkimustiedon valossa hoidon jatkuvuuden merkitys on keskeinen elementti, kun hoidon saatavuutta halutaan parantaa ja saada aikaan terveyshyötyjä. Tämä on erityisen tärkeä potilaille, joilla on pitkäaikaisia terveysongelmia tai sairauksia, monisairastavuutta tai muista syistä johtuvaa runsasta terveyspalveluiden käytön tarvetta. Eri tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista noin 10 prosenttia käyttää paljon ja usein eri palveluja. Heidän käyttämiensä sote-palvelujen kulut ovat arviolta noin 80 prosenttia kaikista kustannuksista. Hoidon jatkuvuuden hyödyt tulevat esille myös muiden potilaiden kohdalla. Hyödyt liittyvät luottamukseen, hyvään kommunikaatioon, turvallisuuden tunteeseen ja siihen, että jatkuvuus auttaa terveydenhuoltojärjestelmässä asioimista ja oikean avun löytämistä. Näyttö yleislääkärin hoidon jatkuvuudesta esimerkiksi kuolleisuutta vähentävänä tekijänä on tutkimustiedon perusteella vahva.
Omalääkärijärjestelmä oli monin paikoin käytössä, mutta ongelmaksi muodostui vastuu liian suuresta väestömäärästä. Usein katsotaan, että yleislääkärillä ei tulisi olla väestövastuuta yli 1200 henkilöstä. Ruotsin Socialstyrelsen on esittänyt väestövastuun kansalliseksi viitearvoksi yleislääketieteen erikoislääkärille 1100 asukkaan väestöpohjaa vastattavaksi pysyvinä lääkärikontakteina. Yleislääketieteeseen erikoistuvalla viitearvo olisi puolet tästä eli 550 asukasta. Tällaiset vertaisarvot tarjoaisivat mahdollisuuden myös parantaa työympäristöä ja mahdollistaa erikoistuvalle tiiviin erikoisalan opiskelun.
On vaikea löytää vain yhtä toimivaa mallia, joka ratkaisisi hoitoon pääsyn ongelmia ja jota sellaisenaan voisi levittää koko maahan. On kuitenkin syytä pyrkiä kansallisesti yhtenäiseen ja asukkaiden tarpeisiin vastaavaan, hyväksi todettuun toimintamalliin. Perinteistä omalääkärimallia tulisi kehittää edelleen huomioiden käytettävissä olevat resurssit, joista henkilökuntavajaus on keskeisin. Erilaisia tiimityömalleja ja pienaluemalleja tarvittaneen avuksi. Myös lääkäri-hoitaja -työparimallia eri variaatioineen on käytettävä hyväksi, kuten monin paikoin jo tehdäänkin. Tavoitteena tulee olla, että jokaisella asukkaalla on pysyvä lääketieteellinen yhteyshenkilö perusterveydenhuollossa. Tämä tulisi kirjata lainsäädäntöön osana hoitotakuuta.
Nykyinen perusterveydenhuollon henkilöstömäärä ei riitä nykymuodossa omalääkärijärjestelmän toteuttamiseen. Hoitohenkilökuntapulan lisäksi terveyskeskuksissa on ennen kaikkea puute pitkäaikaisesti terveyskeskustyöhön sitoutuneista lääkäreistä. Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutus on aivan syystä kuuden vuoden pituinen lääketieteen lisensiaatin tutkinnon jälkeen. Ala vaatii moniosaamista ja laajaa kokemusta. Perusterveydenhuollon toiminnan tulisi perustua yleislääketieteen erikoislääkäreiden työpanokseen. Tämä vaatii yleislääketieteen erikoistumiskoulutuksen lisäämistä. Koulutusta voitaisiin lisätä suuntaamalla nykyistä valtion korvausta erikoislääkärikoulutukseen vahvemmin niille alueille, joita terveydenhuollossa halutaan kehittää. Tämä ei ole nopea ratkaisu kuten ei ole nykyisen noin 750 lääkärikoulutuksen aloituspaikan lisääminenkään.
Työterveydenhuolto ja opiskelijaterveydenhuolto mukaan
Kelan työterveyshuoltotilaston mukaan vuonna 2019 työnantajan järjestämän työterveyshuollon piirissä oli 1 936 900 työntekijää, mikä on 87,3 prosenttia palkansaajista. Lisäksi ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön (YTHS) tuottamien palvelujen piiriin kuuluvien opiskelijoiden määrä on noin 270 000 opiskelijaa. Opiskelijoiden ja työterveydenhuollon piirissä olevien omalääkäripalvelut voitaisiin toteuttaa näiden rakenteiden kautta. Tällöin hyvinvointialueiden perusterveyenhuollon tarvitsisi löytää omalääkäri vain runsaalle kolmelle miljoonalle asukkaalle. Terveydenhuoltolakiin voitaisiin hoidon taustahenkilöstä kirjata samalla tavalla kuin 51 pykälässä, että hoidon tarpeen arvioija voi olla laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö eli käytännössä lääkäri tai sairaanhoitoaja. Se edellyttäisi tiimimallia, jossa hoitaja ja lääkäri yhdessä vastaisivat hoidon jatkuvuudesta. Tämä antaisi mahdollisuuden riittävän pieniin väestövastuihin.
Kansallisesti yhtenäiset tietojärjestelmät
Omalääkärin ja omahoitajan käytössä tulee olla modernin tekniikan mukaisia tietojärjestelmiä, jolla omalääkäri voi vastuuväestön terveyttä ja sairauksia reaaliaikaisesti seurata. Toiminnassa on tällöin vahva ennaltaehkäisevä työote ja terveyden edistäminen. Tietojärjestelmien tulisi tuottaa tietoa oman vastuuväestön voinnista ja hoidon tuloksellisuudesta ja vertailua kansallisten laaturekisterien tuottamaan vertailutietoon. Käyntisyissä, missä kliinisen tutkimuksen tarve on pieni, digitaalisen etähoidon mahdollisuudet ovat suuret. Omalääkärin tuntiessa potilaansa edellytykset etähoidon turvallisuuteen paranevat. Omatoimiasiakkaille luodut laadukkaat digitaaliset hoitopolut mahdollistavat ammattilaisten resurssien suuntaamisen palveluita eniten tarvitseville sekä niille, jotka eivät pysty itsenäisesti käyttämään digitaalisia järjestelmiä. Säädösten tulisi edellyttää eri järjestelmien kansallisesti yhtenäistä käyttöä.
Valtakunnallinen KANTA –arkisto on alun perin rakennettu arkistoksi, johon tietoa kerätään. Ajatuksena ei ole ollut käyttää sitä toiminnan laadun ja vaikuttavuuden parantamiseen oppimisen kautta. On epäeettistä jättää suurta, kertynyttä tietoa käyttämättä reaaliaikaiseen oppimiseen tekoälyn avulla.
Suomessa on paljon kekseliäitä digitaalisia pienten yritysten tuottamia terveydenhuollon ratkaisuja. Hyvin harvat niistä ovat levinneet kansalliseen käyttöön ja usein innovaatiot katoavat, kun hankerahoitus loppuu. Valtion kokonaan omistaman DigiFinland voisi olla päämies, joka loisi ympäristön hyvien ideoiden jatkokehittämiseen sekä hankkisi hyvät järjestelmät koko maan käyttöön. Terveydenhuoltolakiin tulee kirjoittaa määräys hyvinvointialueille ottaa yhtenäisesti käyttöön kansallisesti hyviksi todettuja digitaalisia järjestelmiä. Tällaisia järjestelmiä ovat esimerkiksi ”Omaolo” ja ”Päivystysapu 116117”. Säädöksiin tulee kirjata myös vaatimus kertyvän tiedon järjestelmällisestä ja reaaliaikaisesta hyväksikäytöstä palvelun laadun ja vaikuttavuuden varmistamiseksi.
Terveydenhuoltolain uudistus hallitusohjelmaan
Vuosikymmeniä valmisteltu terveydenhuollon hallintolainsäädäntö on saatu valmiiksi. Puutteista huolimatta hallintorakenteen uudistus antaa hyvät edellytykset toiminnan kehittämiseen. Varsinaiseen perustason käytännön asiakas- ja potilastyöhön sen vaikutus on suhteellisen vähäinen. Erilaisilla hankkeilla ja runsaalla hankerahoituksella on nyt pyritty vaikuttamaan kentän toimintatapoihin. Tarvitaan kuitenkin vahvempia välineitä, jotta hyvinvointialueet toimivat yhtenäisesti.
Terveydenhuoltolaki ja sen asetukset ohjaavat säädöksinä tarkemmin käytännön potilastyötä. Laki keskittyy nyt liian paljon erikoissairaanhoidon näkökulmaan. Sen avulla on luotu vahvat ja osaavat hyvinvointialueiden keskussairaalat. Vahvat keskussairaalat ovatkin viime vuosina kasvattaneet työntekijöiden määriä ja tehneet suuria kiinteistöinvestointeja. Perusterveydenhuollon vahvistaminen on jäänyt heikommalle ja se näkyy myös terveydenhuoltolaissa.
Henkilöstön saatavuus tulee olemaan suurin uhka hoitotakuun toteutumisessa. On toiveajattelua, että sote-henkilöstön määrää voidaan lisätä. Kuntasektorin eläköityminen on niin suurta, että pelkästään eläkkeelle siirtyvien korvaaminen on vaikeaa. Digitaaliset ratkaisut on otettava laajasti käyttöön, jotta voimavaroja riittää niiden palvelemiseen, jotka eivät joistain syystä pysty uusia digitaalisia hoitopolkuja käyttämään. Kansalaisilla on oltava monimuotoisesti käytettävissä erilaisia itsearviointeja, omahoitoja ja etähoitoja sekä muita apuvälineitä olla yhteydessä omaan lääkäriinsä ja omaan hoitajaansa. Hoidon jatkuvuuden toteuttaminen on keskeistä. Jokaiselle on voitava tarjota oma vastuuhenkilö ja vastuuhoitotiimi. Kertyvästä tiedosta on jatkuvasti opittava.
Lainvalmistelu on usein hidas prosessi. Se alkaa monesti vasta hallitusohjelman kirjauksesta. Terveydenhuoltolain esivalmistelu on kuitenkin syytä aloittaa välittömästi. Nykyisen lainsäädännön puutteet ja haasteet ovat tiedossa sekä nyt tavoitteet selkeät. Kentällä meneillään oleva laaja hanketyö tuottaa perustietoa vaihtoehdoista. Tiedon keräämistä ja muutostarpeiden arviointia voidaan laajentaa tutkimuksin ja selvityksin. Koronaepidemia ja digitaalisen teknologian läpimurto ovat muuttaneet maailmaa nopeasti. Eduskuntavaalit lähestyvät ja puolueiden on syytä arvioida, mitä tavoitteita ne haluavat nostaa terveydenhuollossa seuraavaan hallitusohjelmaan. Ministeriön on osaltaan syytä alkaa suunnitella tulevan lakihankkeen tavoitteet, toimeksianto ja toteuttaminen.
Nyt tarvitaan rohkeutta innovatiivisiin ratkaisuihin. Nyt on saatava se, mikä on jähmettynyt, taas liikkeelle. On pantava aivot ja alitajunta tanssimaan. Muutos voi olla portti, joka paljastaa täysin uuden digitaalisen maiseman. Etsintää ei saa jättää kesken, entistä ei saa jäädä kaipaamaan, vaan on antauduttava uuteen maailmaan.
Timo Keistinen, lääkintöneuvos emeritus