Suomessa on muutamassa vuodessa valmistunut tai valmistumassa uusia sairaalarakennuksia yli viidellä miljardilla eurolla. Samalla on nähtävissä, että paljon vanhoja tiloja vapautuu ja niille on mahdoton löytää järkevää käyttöä. Terveydenhuollon tilat mahdollistavat hyvän hoitotapahtuman, mutta olennaista on lopulta se, mitä itse tiloissa tapahtuu. Liikkuvat mobiilit palvelut ja videovastaanotot lisääntyvät yhteiskunnan digitalisoituessa kiihtyvällä tahdilla. Uudet tilat on rakennettu käytännössä kokonaan lainarahalla. Ne on suunniteltu tämän päivän käyttöön, mutta uuden digitaalisen maailman tuloa on puutteellisesti huomioitu. Kerralla toteutettu mittava investointi tulee hidastamaan terveydenhuollon kehitystä kotiin vietäviin moderneihin etäpalveluihin.
Sairaaloiden rakentamin on edennyt Suomessa aaltoina. Tuberkuloosin aiheuttamaa kansanterveyden ongelmaa lähdettiin ratkaisemaan 1930-luvulla rakentamalla koko maahan kattava tuberkuloosiparantoloiden verkosto. Samaan tapaan 1950-luvulla rakennettiin paljon mielisairaaloita usein muusta asutuksesta syrjään. 1950-luvulla alkoi laaja keskussairaaloiden rakentaminen. Ensimmäisenä valmistui Joensuun keskussairaala vuonna 1953, jota seurasi Jyväskylän keskussairaala 1954. Suurimmat rakennushankkeet yliopistosairaaloiden osalta keskittyivät 1960-luvulle. Tämän jälkeen sairaaloihin on rakennettu laajennusosia, mutta kokonaan uusien sairaaloiden rakentaminen on ollut vuosikymmeniä vähäistä. Viimeinen suuri rakennuskohde oli 1900-luvulla Lapin keskussairaala, joka otettiin käyttöön 1988.
Lääketiede ja väestön asumisolosuhteet ovat muuttuneet huomattavasti 1960-luvun jälkeen. Tämä on johtanut hoitoaikojen lyhenemiseen ja avohoidon voimakkaaseen lisääntymiseen. Nykyisin ei tarvitse varmistaa, että potilas on niin hyvässä kunnossa, että hän saa halot kannettua halkoliiteristä sisälle ja jäätyneestä ulkokaivosta haettua vettä. Asuntojen varustelutaso on nyt toista kuin 1960-luvulla. Erityisesti aikuispsykiatriassa sairaansijojen määrä on vähentynyt murto-osaan aikaisemmasta. Sama kehitys on nähty kaikilla erikoissaloilla. Poliklinikkavastaanottotilojen ja tutkimushuoneiden tarve on kasvanut avohoidon myötä. Sänkypaikkojen määrää on vähentänyt pyrkimys yhden hengen huoneisiin.
Muutos tilatarpeessa ei ole edennyt kivuttomasti. Tuberkuloosiparantolat ovat tyhjentyneet. Ne oli aikoinaan perustettu kauas asutuksesta usein mäntykankaille luonnonkauniiseen ympäristöön. Uuden käytön keksiminen niille on ollut vaikeaa ja usein johtanut pitkään tekohengitykseen ja lopulta sairaaloiden tyhjenemiseen. Sama kohtalo on ollut monella mielisairaalalla. Suomessa näitä tarpeettomia sairaaloita on harvoin purettu kuten Ruotsissa. Halvimmillaan niitä on myyty 50 euron hintaan. Kauppaan on voinut sisältynyt yli 10.000 neliötä rakennuspinta-alaa ja useamman hehtaarin tukkipuuta kasvava tontti. Tyhjät sairaalat ovat lopulta jääneet kylmilleen ja ohikulkijat rikkoneet ikkunoita ja murtautuneet sisään.
Keskussairaaloiden merkitys kasvanut
Keskussairaaloiden kohdalla tilanne on ollut parempi. Ne ovat usein sijainneet kasvukeskuksena toimivan maakunnan pääkaupungin ydinkeskustassa. Niissä asiointi on ollut väestölle helppoa. Erikoissairaanhoidon kehitys on ollut nopeaa ja rahoitus sekä niissä työskentelevän henkilökunnan määrä on kasvanut nopeasti. Koska laajennusosia on rakennettu eri aikakausina, on sairaaloista tullut sokkeloisia. Vaatimukset erilaisista tiloista ovat samalla muuttuneet nopeasti. Tarve tehdä sairaalan potilas- ja muun toiminnan logistiikka uudella tavalla on ollut suuri. Vanhojen tilojen remontointi on ollut vaikeaa ja kallista. Usein taustalla on näkynyt myös rakennusten huono ilmanvaihto ja homeongelmat. Esimerkiksi Oulun yliopistosairaala on suunnittelultaan matala ja hajautettu, käsittäen seitsemän hehtaaria tasakattoa. Sairaala on rakennettu vettä imevästä valkoisesta hiekkatiilestä vanhaan merenpohjaan puron varteen. Sellaista rakennusta on käytännössä mahdoton saada logistisesti ja rakennusteknisesti muutettua nykyaikaan.
Terveydenhuollossa on nähtävissä uusi nopea murros. Digitalisaatio ja mobiilit toimintatavat lyövät läpi kaikessa yhteiskunnan toiminnassa. Muutos on kiihtynyt pandemian aikana. Etävastaanotot ovat lisääntyneet. Kehitys on ollut erityisen nopeaa psykiatriassa. On runsaasti raportteja, jotka kertovat digitaalisen etävastaanoton tuntuvan ja toimivan paremmin kuin paikan päällä tapahtuva terapiakäynti. Somaattisessa erikoissairaanhoidossa kehitys on ollut hitaampaa. Vanhoista perinteistä on pidetty kiinni. Potilaalle ja omaiselle ei ole annettu muuta mahdollisuutta kuin tulla fyysiselle vastaanottokäynnille. Usein omainen on joutunut ottamaan työstä vapaapäivän ja katselemaan vastaanottohuoneessa, kun lääkäri vain tuijottaa näyttöpäätteellä olevia tutkimustuloksia ja kuvia sekä mumisee jotain. Monessa sairaalassa on jo ennen pandemiaa kielletty kättelemästä potilasta tartuntariskin takia. Usein siis lääkäri ei edes koske potilaaseen. Lievemmissä vaivoissa ja pitkäaikaissairauksien seurannassa perusterveydenhuollossa etävastaanotot toimivat usein hyvin. Muutos uuteen ei kuitenkaan ole helppoa ja vaatii uuden oppimista. Vanhojen perinteiden voima näkyy myös Teknologia-Oulussa, jossa yleislääketieteen opetusala vei Kainuulta koulutusoikeudet, koska Kainuussa oli vahvasti siirrytty nykyaikaan ja etävastaanottoihin. Kainuu joutui palaamaan osittain vanhaan hoitomalliin ja potilas istumaan vastaanottohuoneeseen alueen pitkistä etäisyyksistä huolimatta, jotta alue sai takaisin koulutusoikeudet.
Uusia sairaalakiinteistöjä rakennetaan
Sote-uudistus pitkittyi ja loi pelkoja alueille. Alueet ovat pyrkineet turvaamaan paikalliset palvelut rakentamalla runsaasti uusia toimitiloja. Tämä näkyy sairaalarakentamisessa. Vanhat tilat olivat usein yli 50-vuotiaita, epäkäytännöllisiä eivätkä vastanneet tehokkaan hoidon tarpeita. Rakentamiseen vaikutti myös se, että useat kuntapäättäjät laskivat valtion jatkossa maksavan rakennusten kustannukset. Siksi lähes kaikki sairaalarakentaminen on tapahtunut 100 prosenttisesti lainarahalla. Samalla tuotiin esille sitä, että tilat ovat vain pieni osa terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Täten sijoitus tiloihin kannattaa, kun korkotasokin on käytännössä nolla.
Valtionhallinnossa huomattiin kuntien innokkuus uudisrakentamiseen. Vuonna 2016 astui voimaan sote-investointien rajoituslaki. Moni paikkakunta ehti kuitenkin tuoda rakennustontille kaivinkoneen ja rakennustyö oli siten jo alkanut, eikä rajoituslain mukaista valtion lupaa enää tarvittu. Laki osoittautui tehottomaksi. Alueen päättäjien poliittinen voima oli niin suuri, että sosiaali- ja terveysministeriö ei rakennustulvaa pystynyt rajoittamaan. Vuoden 2021 loppupuolelle mennessä uusiin sairaalarakennushankkeisiin on myönnetty jo noin 5,7 miljardin euron edestä poikkeuslupia. Käytännössä kaikki hakijat ovat saaneet poikkeusluvan. Summasta puuttuvat monet suuret sairaalakohteet kuten esimerkiksi Keski-Suomen uusi keskussairaala Jyväskylässä ja Helsingin lastensairaala, koska ne ehdittiin aloittaa ennen lain voimaantuloa.
Kiinteistöt eivät ole ilmaisia
Perinteisesti sairaalakiinteistöjen kustannukset eivät ole näkyneet sairaaloiden kustannuslaskennoissa. Vanhat kiinteistöt on maksettu vuosia sitten ja ylläpitokustannukset ovat hajaantuneet eri tileihin talouslaskelmissa. Sote-valmisteluun perustettu Maakuntien tilakeskus arvioi vuonna 2018 tuleville maakunnille kiinteistöjen hoidosta ja ylläpidosta seuraavat vuosittaiset vuokramenot 1883 miljoonaksi euroksi vuonna 2020. Taustalla olivat samat mittarit, joita Senaattikiinteistö on käyttänyt valion tilojen laskutuksen perustana valtion virastoille ja laitoksille. Vuokraan on tällöin sisällytetty myös pieni voittomarginaali, jolla pystytäisiin vastaamaan kiinteistöjen uudistamiseen ja poistumaan. Arvioitu lakennallinen tilavuokra vastaisi siten noin 10 prosenttia julkisista sote-menoista. Alueelliset vaihtelut vuokrissa olivat suuria. Etelä-Savon hyvinvointialueen vuosivuokra laskemassa oli 67 miljoonaa euroa eli 474 euroa asukasta kohden. Se vastaa noin 1000 hoitajan vuosipalkkaa. Tähän laskelmaan ei vielä sisälly täysimääräisesti Mikkelin uuden rakenteilla olevan keskussairaalan rakennuskustannukset eikä Savonlinnan keskussairaalan yhteyteen tulevaa perusterveydenhuollon yksikön rakentaminen.
Sairaalakiinteistöjen merkitys tulevaisuudessa
Terveydenhuolto on hyvin perinteistä arvojen ja toimintamallien suhteen. Muutokset ovat tavallisesti hitaita. Tilat ja kiinteistöt kokoavat fyysisesti osaamista yhteen. Tiloilla on strateginen merkitys toiminnalle. Ne toimivat alustana. Laadukkaita palveluita varten tarvitaan terveyskeskusten ja sairaaloiden seiniä, siis riittävästi tiiltä ja betonirautaa, miksei myös puuta. Betonirauta ymmärrettävästi jäykistää rakenteita ja pahimmillaan jäykistää myös kehittämistä. Tarvitaan kuitenkin kotipesä toiminnalle, jonka tulee suuntautua ulospäin väestöä palvelemaan siellä, missä he asuvat. Muutoksessa on löydettävä tasapaino. Potilaan hoidossa osaava henkilöstö ja sen kehittämisinto, palvelualttius muodostavat toiminnan sydämen. Hallintorakenne ja johtaminen sitovat sitä yhteen. Kiinteistöt ja seinät pitävät sen koossa tarjoten kokoavan fyysisen ympäristön toiminnalle. Tarvitaan siis kaikkia osatekijöitä, joilla luodaan laadukkaat palvelut väestölle. Fyysiset seinät siis pitävät osaamisen koossa ja lämpimänä. Ilman niitä ei olisi myöskään palveluita.
Suurin osa koronaepidemian aikana etätyöhön siirtyneistä ei kaipaa takaisin avokonttoriin ainakaan kokoaikatyöhön. Etätyön välineet ovat kehittyneet nopeasti ja niitä on opittu käyttämään. Samaa ei aina voida sanoa etätyön johtamisesta. Johto onkin usein kaivannut takaisin paikan päällä tapahtuvaan työyhteisön työskentelyyn. Samalla on ollut yhä vaikeampi arvioida, miten paljon ja millaisia toimistokiinteistöjä tulevaisuudessa tarvitaan. Suuret digitaaliset globaalit yritykset, Google etunenässä, ovat rakentamassa uusia vanhanmallisia kiinteistöjä ja edellyttämässä henkilöstön paluuta takaisin toimistoon. Moni on oppinut etätyön tuoman vapauden ja toiminnan tehokkuuden eikä välttämättä ole valmis palaamaan takaisin toimistoihin. Tämä näkyy Helsingin seudun vahvana muuttotappiona. Samanlaista kehitystä on nähtävissä myös USA:n suurissa kaupungeissa. Pienet kaupungit voivat olla jatkossa väestökehityksen voittajia. Digitaalisuus vaikuttaa myös suorittavaan työhön vahvan automatisaation kautta. Nyt jo Helsingin seudulla ruokakaupan ostokset voi tehdä puhelimella ja robotti kerää ostokset. Vielä ei kuitenkaan robottiauto tuo ostoksia kotiovelle vaan tarvitaan kuljettaja, mutta tekoäly suunnittelee valmiin tehokkaimman ajoreitin jakeluautolle.
Uusien sairaalakiinteistöjen tarve on ollut huutava ja siten nopea rakentaminen on ollut ymmärrettävää. Siinä ei ole ehkä kuitenkaan huomioitu digitalisaatiota ja etäpalveluiden yleistymistä. Keski-Suomen uuteen sairaalaan on rakennettu 360 vastaanotto- ja tutkimushuonetta tehokasta avohoitoa ajatellen. Voidaan kysyä, haluaako tosiaan Pihtiputaalta ja Kinnulasta ikääntynyt tulla Jyväskylään kuulemaan 20 minuutiksi tutkimustuloksia, kun hän samalla haluaa ottaa vastaanotolle mukaan Tampereella asuvan tyttärensä. Ehkä käynti voitaisiin hoitaa etäyhteyden kautta potilaan kotoa ja ottaa vielä tamperelainen tytär mukaan vastaanotolle samaan etäyhteyteen. Vastaanottohuoneet voivat olla se osa tulevaisuuden sairaalaa, jota ei jatkossa tarvita. Nyt niitä ainakin Jyväskylässä on paljon. Vaikka Oulussa on huutava tarve uudistaa yliopistosairaalan rakennuskantaa, onko Teknologia-Oulun oikea ratkaisu käyttää 1600 miljoonaa euroa uusiin tiiliseiniin ja betonirautaan. Eikö entinen Nokia-Oulu olisi voinut käyttää ainakin osan rahoista mobiilien ja etäpalveluiden kehittämiseen.
Sairaalarakentaminen on tehty nyt lähes kokonaan lainrahoituksella tai pitkäaikaisilla leasing- tai tilavuokrasopimuksilla, joten kustannukset tulevat vähentämään varsinaiseen hoitoon ja palveluun käytettävää rahoitusta tulevina vuosina. Tämä ei välttämättä ole suurin ongelma. Suurempi ongelma voi olla edessä, kun sairaaloiden johto haluaa tilat tehokkaaseen käyttöön ja jarruttaa ulos suuntautuvien mobiilien etäpalveluiden kehittämistä. Poliitikot eivät halua myöntää virheinvestointia ja siten valettu betoni jäykistää käytäntöjä vanhaan sairaalakeskeiseen toimintamalliin.