Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus on tätä kirjoittaessa valiokuntakäsittelyssä ja tavoitteena on saada lakien eduskunnan suureen saliin lopullisesti päätettäväksi syksyllä. Lakien käsittelyssä nousee esille perustuslailliset kysymykset ja rahoitus. Yksi mielenkiintoinen kysymys on aluejako. Nyt on tavoitteena siirtää järjestämisvastuu yli 300:lta kunnalta 22 alueelle. Vanha historia näkyy muutoksen taustalla.
Uusi sosiaali- ja terveydenhuollon aluejako perustuu maakuntajakoon. Taustalla on sairaanhoitopiirijako, joka helpottaa käytännön toteutusta. Varsin monet sairaanhoitopiirit ovat jo toteuttaneet sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ja ottaneet siihen mukaan myös pelastustoiminnan ja ympäristöterveydenhuollon. Nämä alueet siis toimivat jo lakiehdotuksen mukaisesti käytännön toiminnan kannalta. On hyvä muistaa, että nyt kumotaan vuoden 1972 kansanterveyslakia ja vuoden 1989 erikoissairaanhoitolakia, jonka taustalta itse asiassa löytyy vuoden 1943 keskussairaalalaki. Suomi jaettiin silloin 20 alueeseen, joiden keskuksena toimi keskussairaala. Keskussairaalalaki velvoitti kunnat osallistumaan keskussairaaloiden kustannuksiin 50 prosentilla ja valtio vastasi lopusta rahoituksesta. Ensimmäinen keskussairaala valmistui vuonna 1953 Joensuuhun ja toinen vuonna 1954 Jyväskylään.
Suomessa kuntien itsehallinto on kirjattu lainsäädäntöön vahvasti. Tämä on ollut kompastuskivi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa pitkään. Se on näkynyt myös käytännön toiminnassa. Hyvin usein esimerkiksi tietojärjestelmien hankinnassa tärkein valintakriteeri on ollut se, että järjestelmä on eri kuin naapurikunnassa. Näin on saatu uhkaavan kuntaliitoksen hintaa nostettua niin korkeaksi, että asian on voitu unohtaa. Kuntien vahva itsehallinto juonta jo keskiaikaan ja vahvoihin seurakuntiin. Kuntien vahva itsehallinnollinen asema ja sen säilyttäminen korostui Suomen suuriruhtinaskunnan aikana 1800-luvulta. Oli tärkeää, että päätöksenteko tapahtui paikallisesti eikä Pietarissa. Mitä kauempana Moskova, sen parempi tai oikeastaan tähän aikaan siis Pietari. Tämä perustuslakiin kirjattu perintö on sitten hidastanut montaa uudistusta.
Sama terveydenhuollon uudistusten hitaus on näkynyt myös entisessä emämaassa eli Ruotsissa. Terveydenhuollosta vastaavien maakäräjien rajat perustuvat pitkälti Axel Oxenstiernan 1600-luvulta peräisin olevaan lääninjakoon. Suomen sairaanhoitopiirejä vastaavat maakäräjät luotiin vuonna 1862 ja vuonna 1864 niille annettiin vastuuta terveydenhuollosta. Somaattisesta sairaalahoidosta niillä oli täysi vastuu vuodesta 1928 ja erikoissairaanhoidon avohoidosta vuodesta 1963 sekä psykiatriasta vuodesta 1967. Myös Ruotsissa perinteet ovat olleet pitkät ja muutokset vaikeita. Vuonna 2020 uudistettiin lainsäädäntöä ja ehkä suurin muutos oli maakäräjien (landsting) nimen vaihtumine alueeksi (region). Aluejakoon ei pystytty puuttumaan. Suomessa nimenmuutos sairaanhoitopiireistä hyvinvointialueeksi voi siis olla paikallaan. Näitä terveydenhuollosta vastaavia alueita (region) on Ruotsissa 21. Suomen luku 22 hyvinvointialuetta on ehkä myös kopioitu Ruotsista. Ruotsissa on todettu, että osa alueista on aivan liian pieniä ja heikkoja. On vahvasti esitetty, että aluejakona käytettäisiin yliopistosairaalajakoa tai vastuu palveluista olisi valtiolla. Uudistukset ovat aina pysähtyneet alueelliseen vastustukseen.
Tanska on ollut nopea uudistuksissaan ja tehnyt niitä toistuvasti. Maa toteutti vuonna 2007 kattavan kuntauudistuksen. Kuntien yhdistämisen kautta niiden määrä väheni 270:stä 98:een. Vanhat 13 lääniä (amten) korvattiin viidellä alueella. Uudistus toteutettiin kolme vuotta alkuperäisen ehdotuksen esittämisen jälkeen. Alueilta evättiin samalla verotusoikeus. Kun nähtiin, että perusterveydenhuollon painopiste oli muutoksesta kärsinyt, lähettiin paikallista valtaa taas lisäämään. Muutokset ovat olleet nopeita ja samalla myös tanskalaisten terveys ja palveluiden saanti on tilastojen mukaan parantunut nopeasti. Tässä taustalla on varmasti monta muutakin tekijää, kuin rakenneuudistus.
Ennen vuotta 2002 Norjassa, kuten Ruotsissa, oli hyvin hajautettu terveydenhuollon organisaatio. Tällöin aikaisemmat 19 lääniä jaettiin viiteen suurempaan alueeseen, joihin valtio perusti erityiset terveysyhtiöt (helseforetak). Niille annettiin vastuu erikoissairaanhoidosta julkisissa sairaaloissa ja hoitolaitoksissa sekä tehtäväksi hankkia yksityisistä tai voittoa tavoittelemattomista yrityksistä erikoissairaanhoito. Muutaman vuoden kuluttua todettiin kuitenkin, että viisi aluetta on liikaa ja terveysyritysten määrä väheni neljään. Uudistusten toteuttaminen oli nopeaa, ehdotuksesta toimintaa kesti vain noin vuoden. Samalla se näytti johtavan osaoptimointiin ja erikoissairaanhoidon kustannusten kasvuun.
Pohjoismaat ovat monessa mielessä varsin sananlaisia. Ne ovat kuin veljessarja, jossa lähetä katsottaessa erot ovat maiden välillä näkyvät. Kaukaa katsoen nähdään, että kaikki kuuluvat samaan perheeseen. Kaupungistuminen, syntyvyyden aleneminen ja eliniänodotteen kasvu muuttavat Pohjoismaiden väestörakennetta alueellisesti ja paikallisesti. Ikääntyneiden osuus kasvaa harvaan asutuilla alueilla, mikä aiheuttaa erityisiä paineita terveys- ja hoivapalveluille. Haasteet ovat siis hyvin samanlaisia. Kaikilla Pohjoismailla on tarve parantaa ja tehostaa terveyspalveluiden toimintaa. Covid-19-pandemialla on todennäköisesti suuri merkitys kestävän kehityksen tavoitteiden seurannalle sekä aluekehityksen ja aluesuunnittelun edellytyksille. Sen vaikutukset ovat sekä taloudellisia että sosiaalisia. Pandemia antaa tavallemme työskennellä aivan uusia näkemyksiä. Digitalisaatio on luultavasti suurin yksittäinen mahdollisuus hyvinvoinnin virtaviivaistamisessa. Lainsäädännön aluerakenteen muuttaminen on ollut hyvin hidasta verrattuna yhteiskunnan muiden toimintojen muutokselle. Lainsäädäntö tukee lähtökohtaisesti menneen ylläpitoa. Koskaan ei siis ole syytä tuhlata hyvää kriisiä.
Hyvä terveysjärjestelmähyvät saavutetaan, kun se kattaa kaikki kansalaiset yhtäläisin ehdoin. Lisäksi yksi maksaja on tehokkaampi kuin useat. Rahan kerääminen voidaan suorittaa veroilla tai vakuutusten kautta. Verotuksen hallinnointi on ehkä helpointa. Kolmas johtopäätös on, että integraatio terveydenhuollon osien ja vanhusten hoidon välillä on arvokkaampaa kuin tehokkaasti toimiviat saarekemaiset erilliset toimijat. Siten integraation toteuttaminen on tärkeää. Samalla palveluita on parannettava innovoinnilla ja uusilla työtavoilla. On siis tutkittava kehityksen muotoja ja liikkeitä kuten merimies aavistaen aallon suunnan ja voiman. Tässä haastetta eduskunnalle.